＿＿＿＿＿＿ 乡人们政府
本村辖自然村 ＿＿个，共有农户 ＿＿ 户 ＿＿人，其中贫困户＿＿ 户＿＿ 人，贫困发生率为 ＿＿ %，xx年农民人均收入＿＿＿元，村集体经济收入 ＿＿＿ 万元。 (村自然条件，经济发展现状，基础设施建设，文教卫生和社会保障情况加以说明)
特申请为贫困村
＿＿＿＿＿村委会盖章 ＿＿年＿＿月＿＿日
（一式三份，县乡村存档）
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