工程总承包人全称(以下简称甲方)：
工程承包人全称(以下简称乙方)：
工程分包人全称(以下简称丙方)：
为了切实落实安全生产的责任，确保施工人员在生产过程中的安全与健康，保证施工顺利进行，依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及有关法律、法规，遵循平等、公平和诚实信用的原则，鉴于工程分包人与工程承包人已经签订《工程分包合同》，双方就施工安全管理协商达成一致，订立本协议。
1 工程分包人基本情况
营业执照号码： 有效期止：
资质证书号码： 有效期止：
安全生产许可证号码： 有效期止：
2 责任范围：乙、丙方所承担的工程项目施工中的人身安全和施工设施及环境的安全。
3 三方的义务
3.1 认真贯彻国家、地方及上级有关安全生产的方针、政策，严格执行安全生产的法律法规、规章及标准。建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入和有效使用。
3.2 对本单位从业人员进行安全生产、文明施工教育培训和安全技术交底。
3.3 严禁违章指挥，及时制止违章作业和违反劳动纪律的行为。
3.4 发生事故，应当迅速采取有效措施，组织抢救伤者、保护好现场，并立即向上级有关部门报告。
3.5 施工现场各自必须配备持有《安全生产考核合格证》的专职安全生产管理人员负责现场安全监督管理。
4 甲方的权利和义务
4. 1、审查分包单位的施工资质、营业执照、安全生产许可证、管理人员相关证书等。
4. 2、审查分包单位施工方案或专项施工方案编制审核与审批手续、生产安全事故应急援救预案和安全技术措施，并督促乙方落实各项安全技术措施。。
4.3、协调分包单位与承包单位之间发生的施工配合事项。
4.4、如发生安全事故，负责协助承包、分包单位做好抢险、救人及现场保护等相关工作。
4.5有权对乙方、丙方违反安全生产标准和规章制度的行为纠正，必要时进行内部经济处罚或要求停工整改。
5 乙方的权利和义务
5.1 负责对丙方进行分包安全技术交底，督促丙方落实各项安全技术措施。
5.2有权对丙方违反安全生产标准和规章制度的行为纠正，必要时进行内部经济处罚或要求停工整改。
5.3 有权对丙方安全生产责任制建立落实情况和安全措施实施情况进行检查，要求丙方及时整改。
5.4 遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准和经批准的工程安全技术措施、专项施工方案进行施工。随时接受甲方、当地政府、监理、建设等单位安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的措施，消除事故隐患。
遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律，服从甲方的安全生产管理。由于乙方安全措施不力、违章或不服从管理导致生产安全事故的，由乙方承担全部责任，甲方有权就事故造成的损失，向乙方索赔。
5.5 接受甲方的安全监督检查，对检查提出的问题和隐患，落实资源及时整改，不得以任何理由拒绝整改或设置障碍。
5.6 接受甲方比照内部管理规定，对违反安全生产管理规定行为的处罚，并承担由此产生的经济损失。
6 丙方的权利和义务
6.1 遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准和经批准的工程安全技术措施、专项施工方案进行施工。随时接受甲方、当地政府、监理、建设等单位安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的措施，消除事故隐患。
遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律，服从甲方的安全生产管理。由于乙方安全措施不力、违章或不服从管理导致生产安全事故的，由乙方承担全部责任，甲方有权就事故造成的损失，向乙方索赔。
6.2 负责本单位从业人员的安全生产、文明施工管理，组织实施施工、操作人员入场前、定期和经常性的安全、文明施工教育培训;保证操作人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能和紧急情况下的应急避险措施，并督促施工人员自觉遵守安全生产的各项规章制度。
应当书面告知本单位危险岗位人员的操作规程和违章操作的危害。
6.3 根据所承担工程的特点，负责制定、实施所施工工程和区域的安全施工措施、专项方案，并针对分项工程和作业环境实际，对有关安全施工的技术要求向作业班组、作业人员做出详细说明。指导、督促作业人员严格按照安全技术要求和操作规程作业。
6.4 负责为本单位从业人员提供必要的劳动保护用品(如手套、工作服、胶鞋等)和劳动防护用品，督促施工、操作人员正确使用劳动防护用品，及时制止违章行为。
6.5 接受甲、乙方的安全监督检查，对检查提出的问题和隐患，落实资源及时整改，不得以任何理由拒绝整改或设置障碍。
6.6 对本单位所使用的员工宿舍、食堂的安全负责。宿舍、食堂建筑必须符合安全要求，使用管理应符合现行行业标准《施工现场环境与卫生标准》(JGJ146)的规定。对本单位员工在宿舍、食堂等生活区发生的事故承担全部责任。
6.7 接受甲方照内部管理规定，对违反安全生产管理规定行为的处罚，并承担由此产生的经济损失。
6.8 负责为本单位从业人员办理工伤保险，并为从事危险作业(如登高作业等)的人员办理意外伤害保险，支付保险费、承担保险义务。
加强对本单位从业人员非工作期间的安全管理，并对非工作时间和施工现场以外发生的事故承担全部责任。
因不可抗力造成丙方人员伤亡和财产损失的由丙方负责，并承担全部费用。
6.9 对本单位施工、操作人员所发生的生产安全事故，丙方应当按照规定立即报告甲方和有关部门，采取有效措施组织抢救伤者和财产，防止事故扩大。配合甲方等单位按照有关法律法规对事故进行调查处理，负责做好家属的安抚、事故善后处理工作，并承担相应的法律责任。
7 协议的生效与终止
本协议书作为《工程分包合同》的附件，同《工程分包合同》同时生效、同时终止。
8 协议的份数及资料性附件
8.1 本协议书一式六份，甲、乙、丙双方各执两份。
8.2 本协议书的附件(由丙方提供)
8.2.1 分包企业的营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件。
8.2.2 派驻现场项目经理的法人委托书。
8.2.3 派驻现场项目经理、专职安全管理人员的考核合格证书复印件。
9 补充条款
甲方： 乙方： 丙方：
(公章) (公章) (公章)
甲方法定代表人 乙方法定代表人 丙方法定代表人
(或委托代理人) (或委托代理人) (或委托代理人)
签订时间： 年 月 日
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