委托人：____________（个人姓名或单位名称）
地址：__________________
联系电话：__________________
受委托人：____________（姓名或名称）
地址：__________________
联系电话：__________________
现委托为我（单位）涉嫌__________________一案的委托代理人，委托权限为□代为接受调查询问；□代为提交证据材料；□代为行使陈述申辩权利；□代为要求和参加听证；□代为提交和接收法律文书；□其他__________
委托期限自____年____月____日至____年____月____日。
（受托人身份证明复印件粘贴处）
委托人：________（签名/盖章） 受委托人：________（签名/盖章）
____年____月____日 ____年____月____日
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