申请人：
被申请人：
负责人：
仲裁请求：
一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。
二、1、停工留薪工资4个月x3120.67元/月=12482.68元。
2、住院期护理费29天x104元/天=3016元。
3、住院期伙食补助费29天x10元/天=290元。
4、伤残补助金11个月x3120.67元/月=34327.37元。
5、一次性工伤医疗补助金9个月x3120.67元/月=28086.3元。
6、一次性伤残就业补助金9个月x3120.67元/月=28086.3元。
共计：106288.65元
事实和理由：
一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。
二、申请人于20xx年X月X日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到六盘水市治疗，出院时该院诊断证明书为：
1、右手示中指中节指骨骨折；
2、右手示中指血管神经肌腱损伤；
3、右手环指末节指体缺失；
4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。住院天，康复期天，经被申请人申请：于20xx年X月XX日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【】第号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，20xx年X月XX日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为X级伤残。
申请人为了维护自己的合法权益，特向贵委提出上述请求，希望给予支持。
申请人：
20xx年xx月xx日
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