医院获得性肺炎

• VAP是机械通气过程中常见的严重并发症，也是ICU中最常见的脓毒血症并发症，

病死率较高；VAP患者机械通气时间延长，ICU入住时间以及住院时间延长，经济负担加重；我国医学界对HAP/VAP的诊断和治疗水平与发达国家相比，仍存在着相当的差距；支气管肺泡灌洗和保护性毛刷检查没有普遍开展；用下呼吸道分泌物进行定量培养还未获得临床广泛应用；故要正确得到HAP/VAP的病原学结果还相当困难。本文旨在通过介绍近年来国内外相关临床研究（有关VAP的诊断、病原学调查以及抗生素治疗），来指导国内HAP/VAP的诊断和治疗.。 • 本教材分为两大部分，即基础篇和治疗篇。

基础篇主要从以下五个方面进行简单介绍：HAP/VAP的定义与分期，诊断标准，流行病学，危险因素以及病原学特点。

• 2005年ATS/IDSA指南是美国胸科学会发表的1996年HAP共识的更新版本。建议

主要是根据委员会成员在美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）联合举办的一个研讨会上发表的资料。该组织对HAP/VAP的流行病学、发病机制、细菌学、诊断和抗微生物治疗等主要方面都进行了审议。治疗建议的重点是抗生素选择和患者分层；没有讨论对肺炎的辅助性非抗生素治疗。指南将医院获得性肺炎（HAP）定义为患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。呼吸机相关性肺炎（VAP）定义为患者在气管插管48 ~ 72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 • 医疗机构相关性肺炎（HCAP）定义为本次感染前90天内因急性病住院治疗，

且住院时间≥ 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。

• 2005年ATS/IDSA指南根据发病时间将HAP分为早发性和晚发性HAP。

• 早发性HAP：指住院4 d内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，近期用过抗生素或住

过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险；总体预后好。 • 晚发性HAP：指住院5 d或5 d以后发生的肺炎，致病菌常是多重耐药菌（MDR） ，

病死率高。

• 目前临床上关于HAP/VAP的诊断尚无一致标准，而诊断的正确与否直接影响抗生

素的治疗效果。与VAP相比， HAP的诊断更困难，因为没有气管插管很难获得病原学资料，且怀疑HAP者较少行支气管镜检查。目前临床上常见的情况包括：

1. 患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，但影像学没有新出现的浸润影。这种情况只能诊断医院内获得性气管支气管炎，而不能诊断HAP。气管支气管炎可以使患者在ICU的时间及行机械通气的时间延长，但病死率并不增加。

2. 即使血培养阳性，致病菌也可来自肺外感染，而不是来自HAP。对于ICU患者出现发热，怀疑有感染存在，但下呼吸道分泌物培养阴性（近期未更换过抗生素），通常提示VAP

•

不存在，故要寻找其他的感染来源。同样，VAP患者如果某种耐药菌培养阴性，往往表明该菌不是真的致病菌。

• 2005年ATS/IDSA指南认为HAP/VAP的临床诊断应包括两层含义，一方面确定是

否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病原学。

• 很多医生研究了临床标准对诊断HAP的准确性，影像学见肺部浸润影加一项临床表

现（发热、白细胞增高、脓性痰）的敏感性高，但特异性低（特别对于VAP） 。但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加两项临床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%；但如果所有临床表现均满足，敏感性会下降，可能会漏诊很多的HAP。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。

• 下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感染，还可减少抗生素的过量使

用，特别是那些低度怀疑HAP者。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106 cfu/mL，支气管肺泡灌洗（BAL）的诊断阈值为104 cfu /mL，诊断VAP的敏感性为（73 ±18）%，特异性为（82 ±19）%。保护性毛刷（PSB）的诊断阈值为103 cfu/mL，与BAL相比，PSB的重复性较差，敏感性和特异性分别为（ 66 ±19）%和（ 90 ±15）%。因此， PSB对于诊断HAP的特异性高于敏感性，阳性结果可以提高诊断的准确性。定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生素或抗生素发生改变，在这种情况下，适当降低定量培养的阈值可以减少假阴性。

中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中，VAP诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC > 10. 0 ×109 / L)；体温> 37. 5 ℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。

近20 年来，国外对HAP/VAP 进行了大量的实验和临床研究。我国对HAP/VAP 的研究始于90 年代，虽然在基础研究方面开展工作还相当不足，但在临床流行病学方面已积累了较丰富的资料。在此，向大家简单介绍一下国内外HAP的流行病学数据。

• 目前，HAP是美国第二大常见的院内感染； 据统计，发生HAP后，平均每例患者

住院时间延长7~9天，医疗费用增加 40,000美元；往往很难确定HAP/VAP的确切发生率，因为它可能与其他下呼吸道感染如气管支气管炎有重叠，尤其是机械通气患者。资料统计，HAP的发病率为5~10例/1,000住院患者，对机械通气患者而言，发病率可增加6~20倍； 2006年资料报道VAP的发病率为5~67%，病死率为24~50% 。

• HAP在中国总体发病率约1%~3% ， 病死率20%~50%；1998年8月~1999年5月，

中国医院感染监测网报道，下呼吸道感染发生率为1.18%；对上海市143 所医院的院内感染资料进行回顾性分析发现， 2000~2002 年期间下呼吸道感染的总发病率为1.58%；据统计，在上海，下呼吸道医院感染患者住院时间延长平均31天，每例患者平均医疗费用增加 18,386.1元。