医务人员锐器伤登记表[1] 2

附件1 大关县人民医院《医务人员锐器伤登记表》

一、基本资料 锐器伤发生日期：20 _ 年 __ 月 _ 日； 记录编号_______ 姓名： 医务人员资料 性别： 年龄： 病人资料 姓名： 性 别 年龄 科室： 职称： 职业： 参加工作时间： 年 月 电话： 锐器伤后首次检验日期： 20_____年______月______日 项 目 Anti-HIV HBsAg Anti-HBs Anti-HBC VDRL Anti-HCV GOT、GPT 扎伤前 扎伤当时 1个月 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 6个月 科室： 住院号： 联系电话： 锐器伤来源不明： 是 否 12个月 病人如无结果，请立即检验 Anti-HIV HBsAg Anti-HBC Anti-HCV VDRL ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知） ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 病人如有结果，请注明： ( ) ( ) ( ) HBsAg ( ) Anti-HIV( ) Anti-HCV( ) VDRL ( ) 曾接受乙型肝炎疫苗注射： 是（共 次）； 否 曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：是（共 次）； 否 二、锐器伤事件描述 锐器伤发生的地点： 尖锐物品种类 (1)一般丢弃注射针 (2)留置针 (3)头皮针 (4)缝针 (5)真空采血器 (6)外科器械 (7)玻璃物品 (8)其它(请详述)： (1)采血 (2)放置导管等 (3)手术 (4)配制液体 (5)皮内，皮下或肌肉注射 (6)整理或清洗器械 (7)其它(请详述)： 医务人员锐器伤的部位： 锐器伤时的操作 锐器伤时的动作 (1)打开针头套 (2)未对准或戳破 (3)加药时 (4)套回针头套 (5)分开针头及针筒弯曲或折断针头 (6)他人之意外扎伤 (7)分合器械如装上或取下刀片 (8)整理或清理物品 (9)尖锐物品穿出收集盒 (10)尖锐物品隐藏于其它物品中 (11)使用时破碎物 (12)其它(请详述)： 锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：(1)是； (2)否； (3)未知 锐器伤时是否戴手套：(1)是(戴单层手套)； (2)是(戴双层手套)； (3)否 受伤次数：(1)首次受伤； (2)曾经受伤（总共次数_____次） 锐器伤后处理：(1)挤血； (2)冲水； (3)消毒； (4)其他 科室负责人（主任/护士长） 医院感染管理科科长 医务科或护理部 签字： 签字： 签字： 20______年_____月_____日 20______年_____月_____日 20______年_____月_____日 注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照防护处置流程；本单填妥后由当事者交医院感染管理科

附件2

大关县人民医院医院锐器伤后检查用药申请表

医 务 人 员 资 料 姓名： 性别： 科室： 职称： 锐器伤发生日期：20 年 月 日 年龄： 职业： 锐器伤发生的经过： 当事人签字： 科室主任： 护士长： 预防处置措施： 1、 医务人员发生职业暴露后应当立即按照《云南省医务人员职业暴露防护规定》做好局部处置 2、 发生职业暴露后按要求进行肝功能及艾滋病、梅毒抗体的检测，分为职业暴露当时、3月、6月、12月。 3、 遵医嘱及时预防性用药。 治疗措施： 医生签名： 医院感染管理科 医务科 护理部 签字： 签字： 签字： 20___年___月___日 20____年____月___日 20___年___月___日 检验科划价： 药剂科划价： 主任签名： 20____年____月___日 主任签名： 20____年____月___日 该表一式两份，一份交感染管理科，一份交护理部或医务科

分管领导 签字： 20___年___月___日