— 学年 院 系 姓 名 学生证 编 号 学习成绩 科目 成绩 专 业 性 别 政治面貌 籍 贯 平均 成绩 班 级 思想品德学习和身体状况 班 级 意 见 辅导员签字： 年 月 日 盖 章 年 月 日 大学生发展与服务中心审核意见 盖 章 年 月 日 盖 章 年 月 日 院 系 意 见 教 务 处 审 核 意 见 填表说明：1、表应实事求是，不留空白 2、此表一式一份，须用黑钢笔或黑碳素笔填写，字迹工整，书写清楚。
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