职业健康监护档案(一人一档)(1)

编号：

职业健康监护档案

照 片

姓 名

单 位

建档时间

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中华人民共和国职业病防治法

第三十七条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。 劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

用人单位职业健康监护监督管理办法

国家安全生产监督管理总局令 第49号

第十九条 用人单位应当为劳动者个人建立职业健康监护档案，并按 照有关规定妥善保存。职业健康监护档案包括下列内容：

（一）劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；

（二）劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史； （三）历次职业健康检查结果及处理情况； （四）职业病诊疗资料；

（五）需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。

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目 录 序号 资料名称 1 劳动者基本情况表 2 职业史及职业病危害接触史 3 4 5 6 7 8

日期 页码 既往病史（急慢性职业病史） 历次职业健康检查结果及处理情况表 历次工作场所职业病危害因素检测情况表 职业病诊疗情况表 相关材料粘贴处 需要存入职业健康监护档案的其他有关资料 3

一、劳动者基本情况表 姓 名 出 生 日 期 籍 贯 性 别 婚 姻 家 庭 地 址 民 族 文 化 程 度 身 份 证 号 嗜 好 二、职业史及职业病危害因素接触史

起止日期 单位名称 车间（部门） 工 种 危害因素 接触时间 防护措施 三、既往病史（急慢性职业病史）

病 名 诊 断 单 位 补 充 说 明 诊 断 日 期 是 否 痊 愈 4

四、历次职业健康检查结果及处理情况表

上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 检查日期 检查日期 结 论 在 岗 期 间 检 查 情 况 结 论 检 查 机 构 结 论 复 查 项目 检 查 机 构 检查机构 复查机构 复查结论 应 急 检 查 情 况 离 岗 时 检 查 情 况 五、历次工作场所职业病危害因素检测情况表

检 测 危 害 因 检 测 日 期 素 种 类 结 论 检 测 机 构 复测 复 测 日期 结 论 复 测 机 构 工 作 场 所 名 称

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六、职业病诊疗情况表

诊 断 情 况 诊断日期 治疗日期 病 情 诊 断 结 论 治 疗 情 况 处 方 治疗机构 主治医师 诊 断 机 构 七、相关材料粘贴处

八、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料

1、历次工作场所职业病危害因素检测情况表； 2、职业病（身体损害）诊疗等相关资料；

3、历次职业健康检查结果原件（标明体检表编号）； 4、职业病诊断证明书；

5、其他资料（包括门诊病例、辅助检查结果等）。 注：以上内容，各单位可根据实际情况确定。

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