《伤寒论》——辨阳明病脉证并治第八【257】【258】【259】

【259】

【257】病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。四十一。用前第二十四方。

陈修园：病有不在阳明之经腑，而在于阳明之络者，不可不知。然而络病下后，又有瘀血与便脓血之不同。病人外无头痛恶寒之表证，内无谵语硬满之里证，发热七八日，值阳明主气之期，阳热不退则阴液日亏，虽脉浮数者，宜汗而不宜下。然发热而不恶寒，汗之不可，欲为发热证筹一去路，亦可斟酌下之，以除络中之热。然谓之可者，几经详慎，若差之毫厘，则为大不可也。假令已下，其脉浮而已解而数不解，是络热不因下而除，反剩下后内虚，而合于胃而为热。胃热则消谷善饥，至六七日，再值阳明主气之期，若不大便者，热得燥气而横，血因燥热而凝，知其有瘀血也，宜抵当汤。夫抵当汤为攻瘀之的方，兹不直断之曰“主”之，而仅商之曰“宜”者，盖欲临证者，审其有身黄、小便自利、善忘，如狂等证，而后用此剂而得宜也。

黄元御：病人无表证之恶寒，无里证之满痛，乃发热至七八日之久，是必有里热，虽脉见浮数者，亦可下之。盖浮数虽是表脉，而外无表证，则不得作表脉论也。假令已下，而脉数不解，表里合热，消谷善饥，至六七日不大便者，此非胃热，必有瘀血也。缘脉数系有里热，下之而脉数不解，里热不清，是里热不在中焦气分，而在下焦血分，宜抵当汤下其瘀血。

刘世祯：此示府热溜经（即正气内结，邪气外浮之例），气邪移血之变。曰“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”，论脉象浮数，当为客邪在表，于法宜汗宜清，法皆禁下，乃师独谓为可下之者，以经系阳明，气血俱盛，病人无在表之证（如外恶风寒之类）则邪不属表，复无里实之证（如腹中满痛之类）则病不在里，但发热七八日之久，不衰不变，既非潮热之外形，又非伏邪之内发。谓证无表里，则邪便在经；复脉不内实（浮数为外实之脉），知热当移

血，此乃府热溜经（府气本当内实，溜经则反外实，故令脉证相反），欲作瘀血之变。盖由阳明初感（即初得之一日，仍恶寒者是也），经实府虚，荣受热薰（凡血受热气薰蒸，则脉失渗荣之用，必外阖内开，反令汗少），气为寒胜（外经内胜，经气外拒），故证虽过经，汗出不彻。胃气内结，经热外浮，荣为卫迫（血受热气逼迫，则反外实），为转数之因；卫不内交，成外浮之变。是以恶寒虽罢，发热不解，此与《平脉法》上篇正却邪浮之理（即“脉数者久数不止，止则邪结，正气却结于藏，邪气浮之与皮毛相得”一条是也），同一表里气机不能通贯（但彼属浮毛者为虚，此举浮数者为实，府藏虚实不同，其外内不相应则一也）。内具胃实之因（不大便是也），外见身热之表（表者谓证著于外，辞不可泥），譬之炉火内塞，烟焰外浮之象，必当空其中而后浮焰自消，亦犹通其府乃得发热外解，故脉虽浮数者，于法当下。病在外而取之内者，知源故也（若但清外，必反陷邪）。然可下亦非指峻攻，宜用厚朴七物汤法，经府同治（《金匮》有“病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故”一条，用厚朴七物汤，即小承气合桂枝汤减芍药一味，与此病理脉证，大旨相同）。且荣热外迫之浮（本条脉浮，因荣气受热气逼迫），若细审形容，自当与客邪在表不同应指之象，其至虽外鼓于在浮之部，非轻浮于皮毛之表，此自差在微茫，初学难喻。若医工治不如法，或下之太早，用失缓急之度，假令已下，浮象虽去，数象不解，便知糟粕乍通，结热未泄，由气移血，邪陷日深。合热云者，谓经热合府。初以卫邪外迸于荣（未下前卫热外迸于荣，故脉见浮），转而经热内合于府，在经络为荣卫，在藏府为气血，故热移血分，便为在里。府者气之所聚（如风府疟无常府之例），意指内外两热，相合于肠胃之外，血溢其间，得热遂结，故令病成瘀血之证（肠胃内外，有水气而无赤汁，不取用赤汁者，以血液浓厚，不胜肠胃过温之气，故血溢其间，必热结变成块血）。脉数不解则邪热不去，胃阳盛则消谷，阴血燥则善饥，病本多阳者热，是以下之则硬，已下而糟粕更结，至六七日复不大便者，此为瘀血已成之象（故曰有瘀血也）。盖同一瘀血之证，乃复有便易、便秘之异者，学者亦当明辨，大抵瘀血在经（此就阳明经而言）则脉热脂溢

（经气热与瘀血并，则血管不能纳脂，阳明经内脂分为多），虽粪硬而肠滑易通（肠内亦多脂分）；蓄血在府（府者气之所聚，指肠胃之外）则气结津越（津液越出胃中），故肠燥而便秘不下。瘀血便秘之候，脉当数涩而大，按之坚实，治宜抵当法，直攻血结，以宣荣卫开阖之用，使脉道复其渗荣，则气畅血融，传导自利。凡攻瘀与荡实不同，故抵当汤中，不取泻胃之品。医工若畏攻血之峻，泛用三承下实，必致胃气转伤，病邪深陷（以硝、黄、枳、朴，不达血分，不中病所故也）。但攻血亦须当邪正俱盛之际，若病象迁延，真气渐夺，脉转涩数而虚者，此则荣气已枯，不可更下，虽相体救逆，亦未有十全者已。

【258】若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

陈修园：若脉浮已解而数不解，而且下利不止，是血不为热灼而为瘀，反为热逼而下奔，必又协肠胃之热，而便脓血也。此证温剂有桃花汤，寒剂有白头翁汤，浅而易知，不必特立方治也。

黄元御：若服抵当，脉数犹然不解，而加以下利不止，此血分伤深，必将协合外热而便脓血也。

刘世祯：此承上示治不得法，病机再逆之变。曰若“脉数不解，而下不止”者，意承上条消谷善饥，六七日复不大便，蓄血便秘之证而言。假令医工临病，审谛不明，畏抵当之峻攻，进承气而数下，必令糟粕既通，转而利下不止。虽利而脉数不解，频利而结热不去，此乃气热并血，相协下陷，以内合之热随利而逼血入肠，使已败之血杂粪而化脓自下，必由下利不止进而成便利脓血之变，故曰必协热便脓血也。至此，则气血两伤，阴阳俱病，所以仍属阳明不属阴经者（入阴脉象便当转沉），知在外必见身热不去，在里亦痛满不减（虽痛随利减，必利后复痛）。若脉象仍数涩而大者（必按之坚实渐减），宜桂枝、黄芩、丹皮，桃仁、人参、厚朴、大黄之属消息进退，即救逆得效，亦成焦头烂额者矣。

【259】伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿一作温在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。

陈修园：阳明之里即是太阴，合其气则为黄，请先言寒湿。伤寒

法应发汗，所以使然从汗越也。乃发汗已，而通身与目俱为黄，所以然者，暴感之寒邪，郁于表者已解，而亦本有之寒湿病在里者不解故也。盖湿热之黄可下，而此以寒湿为黄不可下也，当于寒湿中求其法而治之。

此言寒湿发黄，不可误以湿热之法治之。五苓、真武皆正方也。时法加入茵陈蒿亦妙。

黄元御：黄缘湿热里瘀，若发汗以后，身目为黄，则是湿寒而非湿热，以汗后热泄而寒生，阳消而湿长也。寒湿不可下，当于寒湿中求之，用温寒去湿之法也。

刘世祯：此示发黄复有寒湿之变。曰“伤寒发汗已，身目为黄”者，此属变例。夫阳黄多由湿热相搏，郁于肌里，经热不得外越，水湿不得下行，乃成斯证。故阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄。是知瘀热成黄，必以无汗，小便不利，为之证谛，即有热泄上蒸，亦但头汗剂颈，决无热随汗泄，复为湿热相搏之候。今以汗后转黄，断为寒湿在里者，此就病机之道路立论，以黄家所起，从湿得之（语见《金匮》，汗出热去，当湿气独在，故曰所以然者以寒湿在里不解故也。盖黄证为脾色外见，湿气内著，滀渍肌里，因令血水相和，变性改色（凡血盛得湿则黄），或寒或热，皆可成黄，但属热者色当光明，属寒者色必黯晦，属热者必溺色深黄（服药后当小便色如皂角汁），属寒者多溺色清淡，且脉象更虚实可辨。即就寒湿发黄之候，亦其例正多（如肝郁脾弱肾虚，皆可见发黄之证），兹盖聊示审察病机转变之法，故但曰“不可下也，于寒湿中求之”（此后贤所谓阴黄之证）。