急诊内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的临床分析

浙江临床医学２００８年７月第１０卷第７期　・９２７・　急诊内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的临床分析　洪琛　食管静脉曲张破裂出血是消化内科常见危急重症，一　肝硬化失代偿期门静脉高压，在胃底部门静脉系的胃　冠状静脉与腔静脉系的膈静脉、食管静脉和半奇静脉吻合，　形成食管下端与胃底静脉曲张，这些曲张静脉由不结实的　黏膜下层所支撑，易发生食管静脉曲张破裂出血。因其出　血量大，来势凶猛，内科保守治疗效果欠佳，是肝硬化患者　般以呕血为主，来势凶猛，严重威胁患者生命，在我国多发。　传统观念认为，首次出血病死率高达５０％左右…。本院　２００５年１１月至２００７年１Ｏ月，应用急诊内镜下硬化剂，治疗　肝硬化食管静脉曲张破裂出血３６例患者，取得了良好的临　床疗效，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料３６例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者　中，男２４例，女１２例；年龄３８～７５岁，平均６２．８岁。肝功能　Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级　Ａ级１Ｏ例，Ｂ级１８例，Ｃ级８例。出血量　＜４００ｍｌ　５例，４００～１０００ｍｌ　２１例，＞１０００ｍｌ　１０例。５例曾行　脾脏切除及外科断流术。食管静脉曲张中度１２例、重度２４　例。所有患者食管静脉曲张均有红色征，１１例见涌血性出　血，２５例见红色血栓，ｌ２例合并胃底静脉曲张。基础病因：　肝炎后肝硬化２４例，酒精性肝硬化８例，血吸虫性肝硬化３　例，原因不明１例。　１．２方法全部患者均给予奥曲肽静脉注射，抑酸止血扩　容补液治疗，生命体征平稳即行急诊内镜下硬化剂治疗。　采用Ｏｌｙｍｐｕｓ　ｘＱ一２４０型电子胃镜，Ｗｉｌｓｏｎ—Ｃｏｏｋ注射针　（ＶＩＮ一２３），５％鱼甘油酸钠（上海××药业有限公司）。常规　胃镜检查，排除其他病灶出血，详细观察出血部位及曲张静　脉条数、曲张程度。确定硬化剂治疗部位。先注射出血病　灶血管，再处理其余曲张静脉。对小的曲张静脉直接血管　内注射。对大的曲张静脉采用联合注射法，即先注射曲张　静脉旁，以压迫曲张静脉使其管腔狭小，血流速度减慢，随　后再行静脉腔内直接注射。对于血管旁注射，采用一边进　针即一边缓慢推注硬化剂，注射量以使局部出现灰白黏膜　隆起，一般每点１～２ｍｌ。对于血管内注射，每点注射剂量约　４～６ｍｌ，在注射过程中可行小幅度出入动作，使硬化剂能迅　速渗入静脉周围【２Ｊ。此外，局部注射后停留１～２ｍｉｎ后拔　针，用镜身局部压迫，防止针眼渗血。注射硬化剂尽可能接　近贲门，由远（胃腔侧）向近，避免同一水平反复多点注射；　总剂量不超过３０ｍｌ。　２结果　３６例患者中３０例硬化剂治疗术后吸尽食管腔内血液，　无新鲜出血，术后７２ｈ内无新的上消化道出血。４例硬化剂　治疗后少量针眼渗血，予孟氏液喷洒；凝血酶口服４８ｈ内消　化道出血停止。１例术后５ｄ再次出现少量呕血，复查胃镜　为食管溃疡形成，局部渗血，予孟氏液喷洒，抑酸止血治疗　后出血停止。１例术后仍见活动性涌血，血压下降，立即转　外科手术治疗。其中８例患者每隔１周重复硬化剂注射治　疗３～４次，曲张静脉基本消失。　３讨论　作者单位：３１１６００浙江省建德市第一人民医院消化内科　死亡的主要原因。目前治疗食管静脉曲张破裂出血方法虽　多，如三腔二囊管压迫止血，曲张静脉套扎（ＥＶＬ），经皮肝栓　塞术（ＰＩＥ）、经颈内肝内门腔分流术（ＴＩＰＳ）及外科手术等，但　仍有较多的严重并发症发生。急诊胃镜是诊断上消化道明　确出血部位、病灶性质、出血程度及决定治疗方法的有效措　施ｌ３　Ｊ。内镜下曲张静脉硬化剂治疗（ＥＶＳ），是通过内镜下注　射硬化剂使曲张静脉血管产生化学性炎症，血管内膜破坏　面相互粘连，血栓形成闭塞管腔，静脉周围黏膜凝固坏死组　织纤维化。临床常用硬化剂包括５％鱼肝油酸钠、１％乙氧　硬化醇、５％油酸氨基乙酸等。因其治疗效果确切，且操作　设备要求简单，便于普及开展。硬化剂治疗的影响因素主　要存在以下几点：（１）硬化剂治疗的次数：为４次以上治疗效　果好，曲张静脉基本消退。（２）治疗时机：一般认为择期ＥＶＳ　效果较紧急ＥＶＳ好且较安全。（３）肝病的严重程度：Ｃｈｉｌｄ～　ＰＬ础Ａ、Ｂ级患者效果好，Ｃ级患者效果差。硬化剂治疗有　效控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根　除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生。　本组３６例患者术前均给予奥曲肽１００ｇｇ静注后、２５ｔ，ｅ，／ｈ　持续静脉滴注。奥曲肽通过收缩内脏血管和对抗胰高血糖　素降低肝硬化患者内脏血流量，从而降低门静脉压力，降低　食管曲张静脉内压，有利于提高硬化剂注射治疗的安全性　和效果。在止血扩容抗休克治疗后，血压＞９０／６０ｍｍＨｇ，血　色素＞７Ｃ　ｇ／Ｌ即尽早（６～４８ｈ）作急诊胃镜检查。有研究表明　急诊胃镜诊断食管静脉曲张破裂出血，对止血成功起到重　要作用，主要得益于胃镜检查出血同时就可进行内镜下治　疗［４１。急诊胃镜下对食管静脉曲张破裂出血行硬化剂治　疗，止血成功率高，疗效确切，未发生严重并发症，如食管穿　孔、脓胸、远处栓塞等。硬化剂治疗术后患者较多见有胸骨　后疼痛、吞咽哽噎感、发热，但程度较轻微，应用抗生素及黏　膜保护剂２～３ｄ症状消失。缩短了患者住院时间及费用，且　操作相对简单安全，对肝功能储备无不利影响，较外科手术　风险小，设备要求不高，便于基层医院开展和普及。　参考文献　ｌ程留芳，食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗的评价与展望．中华　消化杂志，２００７，２７（４）：２５５～２５６．　２刘运祥，黄留业，主编．实用消化内镜治疗学．北京：人民卫生出版　社，２００２．３２～３６．　３董丽丽，冯国芹，张宁．急诊内镜诊治上消化道出血１３８例体会．　河北医学，２００２，８（３）：２４６～２４８．　４胃食管静脉曲张调查协作组．全国多中心食管静脉曲张破裂出血　治疗调查分析．中华消化杂志，２００７，２７（６）：３７４～３７７．