神经外科诊疗指南 技术操作规范
目 录
第一部分 神经外科诊疗指南
第一章 神经胶质细胞瘤 第二章 脑膜瘤 第三章 脑垂体腺瘤 第四章 听神经瘤
第五章 隐性脊柱裂与脊髓栓系综合征 第六章 脊髓肿瘤 第七章 颅骨凹陷骨折 第八章 颅底骨折 第九章 硬膜外血肿 第十章 急性硬膜下血肿 第十一章 高血压脑出血 第十二章 脑室内出血
第二部分 技术操作常规
第一章 腰椎穿刺 第二章 脑室穿刺
第一部分 神经外科诊疗指南 第一章 神经胶质细胞瘤
神经胶质细胞瘤起源于神经外胚层和神经间质细胞核神经实质细胞。包括星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、松果体瘤、脉络丛乳头状瘤等。 【诊断】
1.颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。 2.癫痫发作。
3.脑功能障碍：精神症状、语言障碍、运动障碍、感觉障碍等。 4.小脑胶质细胞瘤出现共济失调及脑积水表现。 5.脑室系统胶质细胞瘤较早出现脑积水表现。
6.脑干胶质瘤出现颅神经受损、交叉性瘫痪及脑积水表现。
7.头颅CT、MRI检查：有助于肿瘤部位、大小、性质、血运、瘤卒中、瘤周水肿等情况的判定。
8.脑血管造影检查：明确肿瘤血液供应及肿瘤与血管的关系。 【治疗】
1.手术治疗：切除肿瘤，或并行内外减压术；伴有脑积水者行脑室外引流术或脑室分流术。
2.放射治疗：立体定位放射治疗或常规放射治疗。 3．化学治疗。
第二章 脑膜瘤
脑膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞，按照发病部位可分为：大脑凸面脑膜瘤，矢状窦旁脑膜瘤，大脑镰旁脑膜瘤，脑室内脑膜瘤及多发脑膜瘤。按照性质分为良性、恶性脑膜瘤。 【诊断】
1.慢性颅内压增高。
2.局灶性体征：如矢状窦旁或大脑镰旁及大脑凸面脑膜瘤，多有癫痫、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等，鞍区脑膜瘤有进行性视力下降与视野缺损，可有内分泌功能失调。
3.颅骨X线片检查：慢性颅内压增高征象，大脑凸面脑膜瘤可见脑膜中动脉沟增宽，局部颅骨增生或被侵蚀而缺损。
4.头颅CT、MRI检查：脑膜瘤征象明显。
5.脑血管造影：可显示瘤周呈抱球状供应血管和肿瘤染色。 【治疗】
1.手术治疗：力争全切除，对受肿瘤侵犯的脑膜和颅骨亦应切除。 2.立体定向放射治疗：肿瘤位于脑深部重要结构难以全切者，剩余的瘤体可采用立体定向放射治疗。
3.放射治疗或化学治疗。
第三章 脑垂体腺瘤
垂体腺瘤起源于蝶鞍内腺垂体细胞，多属于良性。瘤体直径在1cm以内，且局限于鞍区者，称微腺瘤；直径1—3cm，突破鞍隔者，称大腺瘤；直径超过3cm，肿瘤向鞍旁和视丘下部伸展者，称为巨大腺瘤。根据肿瘤的酸碱染色法分类，将垂体腺瘤分为嫌色细胞腺瘤，嗜酸性腺瘤，嗜碱性腺瘤；根据垂体内分泌功能分类包括生长激素腺瘤，泌乳素腺瘤，促肾上腺皮质激素腺瘤，粗甲状腺刺激激素细胞腺瘤等。 【诊断】
一、垂体腺瘤共同表现：头痛、垂体内分泌功能障碍，视力减退或视野缺损。 二、不同垂体腺瘤的内分泌功能障碍表现：
1.生长激素腺瘤：在儿童引起巨人症，成人引起肢端肥大症。
2.泌乳素细胞腺瘤：女性主要表现为闭经、泌乳、不育、肥胖、毛发脱落及性功能障碍；男性常有阳痿、乳腺增生、毛发稀少及身倦、乏力、生殖器官萎缩。
3.ACTH腺瘤：主要表现为柯兴综合征。 4.TSH腺瘤：主要表现甲状腺功能亢进的症状。
5.内分泌功能不活跃腺瘤：垂体前叶各种激素分泌不足。
6.恶性垂体腺瘤或原发性垂体腺瘤：肿瘤生长快，常使鞍底骨质破坏或侵入海绵窦或蝶窦，病程较短。
三、神经眼科学检查，可有视力减退或视野缺损，发展为单眼或双眼失明，眼底多为原发性视神经萎缩表现。
四、颅骨X线平片，可见蝶鞍扩大或骨质破坏。 五、头颅CT及MRI检查：脑垂体腺瘤征象。 六、内分泌检查：异常改变。 【治疗】
一、手术治疗：经鼻蝶垂体腺瘤摘除术或开颅垂体腺瘤切除术。 二、立体定位放射治疗。
三、药物治疗：溴隐亭对泌乳素细胞腺瘤有良好的疗效，赛庚啶对治疗促肾上腺皮质激素腺瘤亦有效果。
第四章 听神经瘤
肿瘤起源于前庭神经的雪旺氏细胞，少数发生于耳蜗神经，位于内听道或内耳孔区的前庭神经鞘膜上。 【诊断】
一、早期：听神经受损表现。
二、中期：听神经及邻近颅神经受损表现，小脑半球症状。
三、晚期：除上述表现外，可有后组颅神经及脑干功能的影响，脑积水，小脑症状明显。
四、头颅X片：内听道扩大。 五、头颅CT及MRI检查：明确诊断。
六、听力、前庭神经检测，脑干诱发电位检测。 【治疗】
一、手术治疗：开颅切除肿瘤。 二、立体定向放射治疗。
第五章 隐性脊柱裂与脊髓栓系综合征
【诊断】
一、轻症：下肢力弱，轻度肌萎缩，麻木，遗尿，多为一侧下肢受累。 二、中症：上述运动与感觉障碍比较明显，有时又尿失禁。 三、重症：下肢肌力明显减弱，感觉减退或消失。 四、局部皮肤多毛，紫斑，色素沉着。
五、脊柱X线片：显示椎板缺损，棘突缺如或伴有椎体畸形。 六、脊髓CT及MRI检查：显示脊髓端低位。 【治疗】 手术治疗。
第六章 脊髓肿瘤
脊髓肿瘤也称椎管内肿瘤，包括发生于椎管内的各种组织如神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织的原发性及继发性肿瘤。根据肿瘤生长的部位及其与脊髓的关系，将脊髓肿瘤分为硬脊膜外肿瘤—多为恶性肿瘤，硬脊膜下肿瘤—最常见，主要是神经鞘瘤和脊膜瘤，髓内肿瘤—主要有胶质瘤和血管母细胞瘤。 【诊断】
一、良性肿瘤病程较缓慢，恶性肿瘤病程进展快。
二、神经根痛：首发症状，但髓外肿瘤较髓内肿瘤疼痛强烈。 三、感觉异常：病变阶段以下感觉过敏或感觉减退。 四、运动障碍：单瘫、截瘫、锥体束征。 五、括约肌功能紊乱。
六、脊柱X线片：肿瘤钙化、局部骨质破坏、椎管扩大。 七、MRI检查：具有诊断价值。 八、脑脊液动力学检查。 【治疗】
一、手术治疗：良、恶性肿瘤适用。 二、放射治疗：用于胶质瘤和恶性肿瘤。 三、化学治疗：用于胶质瘤和恶性肿瘤。
第七章 颅骨凹陷骨折
【诊断】 1.头部外伤史。
2.局部软组织损伤，可触及颅骨下陷。 3.头颅CT及X片检查科确诊。 【治疗】 手术治疗。
第八章 颅底骨折
【诊断】 1.头部外伤史。
2.前颅底骨折：鼻出血、脑脊液鼻漏、眶周广泛淤血斑及广泛球结膜下淤血。 3.中颅底骨折：脑脊液耳漏、乳突部皮下淤血。 4.颅神经损害体征。
5.头颅X线、CT、MRI检查：可帮助诊断。 【治疗】
1.适当体位休息。
2.引流通畅，保持鼻腔、耳道清洁。 3.预防感染。 4.保守治疗。 5.手术治疗。
第九章 硬膜外血肿
【诊断】
1.有颅脑损伤史。 2.颅内压增高症状。
3.典型者呈昏迷——清醒——再昏迷表现。 4.局部症状：偏瘫、失语、局限性癫痫。 5.脑疝症状。
6.头颅CT、MRI检查可明确诊断。 【治疗】 1.保守治疗 2.手术治疗
第十章 急性硬膜下血肿
【诊断】 1.头部外伤史。 2.颅内高压症状。 3.意识障碍或脑疝症状。 4.头颅CT及MRI检查可确诊。 【治疗】 1.保守治疗。 2.手术治疗。
第十一章 高血压脑出血
【诊断】
1.有高血压病史，活动或情绪激动时发病。 2.颅内压升高。 3.意识障碍。
4.局灶性神经功能障碍：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等。 5.头颅CT检查：确定出血部位、血肿量及占位征象。 6.头颅MRI检查：有助于诊断。 【治疗】 1.保守治疗。 2.手术治疗。
第十二章 脑室内出血
【诊断】 1.颅内压增高。 2.脑膜刺激征。 3.意识障碍。
4.头颅CT及MRI检查：可见脑室内出血征象。 5.腰椎穿刺：可有异常。 6.脑血管造影：可明确病因。 【治疗】
1.保守治疗。止血、脱水、镇静、防治并发症。 2.手术治疗。脑室穿刺引流术、开颅血肿清除术。
第二部分 技术操作常规 第一章 腰椎穿刺
【适应证】 一、诊断性穿刺：
1.测量脑脊液压力和脑脊液动力学检查，了解椎管有无阻塞。 2.脑脊液实验室检查，了解有无出血、感染、寻找癌细胞等。 3.穿刺造影：注入空气、造影剂等。 二、治疗性穿刺
1.引流脑脊液，降低颅内压。 2.注射药物，如抗生素、激素等。 【禁忌证】
1.颅内压增高显著者。 2.穿刺部位有软组织感染者。 3.躁动不安或重危患者。 【操作方法】
病人侧卧位，头和身体保持在同一水平。双下肢屈曲尽量贴近胸前，腹部后挺，保持背部与床面垂直。一般选择腰3—4或腰4—5椎间隙进行穿刺，后者相当于两髂脊最高点连线水平。消毒皮肤，铺无菌巾，用1%利多卡因作局部麻醉。在选定的椎间隙用7号或9号腰穿针垂直刺入。针尖碰到骨质时，将针头向头侧方向倾斜，针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，有轻度的突破感，此时针尖可能已经进入蛛网膜下腔，拔出针芯，转动针尾既有脑脊液流出。如无脑脊液流出，还纳针芯后将穿刺针退至皮下，略改变方向后再行穿刺，见有脑脊液流出时，即接测压管测压，并留取标本行各种化验检查。然后还纳针芯，将针拔出，穿刺点用无菌辅料包扎，嘱病人去枕平卧4—6小时。
第二章 脑室穿刺
【适应证】 一、诊断性穿刺
1.神经系统X线造影，如脑室造影等。 2.采取脑脊液标本作实验室检查。 二、治疗性穿刺
1.行脑室引流，暂时缓解颅内压增高，特别对枕骨大孔疝是一种急救措施。 2.开颅手术时或手术后用以降低颅内压。 3.脑室内注入药物以治疗颅内感染。 4.作脑脊液分流手术，放置各种分流导管。 【禁忌证】
1.穿刺部位有明显感染者。
2.有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时，作脑室穿刺需十分谨慎。 3.有明显出血倾向者，禁作脑室穿刺。 【操作方法】
一、枕入法：颅骨钻孔部位选于枕外粗隆上方6—7cm，旁开中线3cm，穿刺方向应与矢状面平行，对准眉嵴。穿刺深度不超过5—6cm。
二、额入法：颅骨钻孔部位在冠状缝前1cm，旁开2.5cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5cm。
三、侧入法：在外耳廓上1cm作颅骨钻孔后，用穿刺针垂直或在外耳道上方和后方各3cm处钻孔穿刺，深度不超过5cm。
四、经眶穿刺法：穿刺部位在眼眶上缘中点，眼眶内0.5—1cm，用小园凿经皮凿开眶顶，用脑针向上45度方向做穿刺并向内侧，穿入侧脑室前角底部。
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