检验科工作人员职业暴露登记表

姓名： 性别： 年龄： 科室： 联系电话： 职业：□工作人员 □研究生 □进修生 □实习生 □保洁员 □其他 既往传染病史： 免疫情况：疫苗注射 是（ ）否（ ），种类（ ） 暴露时间： 年 月 日（ 时 分 —— 时 分） 暴露地点：□生化室 □免疫室 □临检室 □微生物室 □PCR实验室 □HIV实验室 □其它（ ） 暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）□破损皮肤或粘膜接触 □高致病性菌（毒）种暴露 刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号） □刀片 □剪刀 □玻璃 □其它（ ） 暴露或刺伤具体部位： 暴露源情况：姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 门急诊病人 暴露源疾病情况：□乙肝 □丙肝 □艾滋病 □梅毒 □菌（毒）种（ ）□不清楚 暴露源：□血液 □体液 □分泌物 □排泄物 □含有体液/血液的医疗器械/物品 □培养物 □其它 暴露经过： 紧急处理情况： □冲洗 □挤血 □局部消毒 □未处理 暴露级别评定：□一级 □二级 □三级 预防措施及处理意见： 随访和追踪情况： 被暴露人签名： 见证人签名： 科室负责人签名： 医院感染管理负责人签名： 填表时间： 年 月 日