建设工程规划许可证申请表管线工程

《建设工程规划许可证》申请表（管线工程）

建设单位 （盖章） 年 月 日 单位名称 单位地址 法人代表或单位负责人 委托代理人 单位名称 单位地址 设计证书编号 设计负责人 电话 邮政编码 联系电话 联系电话 办公： 手机： 设计单位 年 月 日 项目名称 拟建设项目主要情况项目地址 工程种类 □给水□排水□电力□供热□燃气□通信□微波□有线电视□其他 计划批准机关 投资性质 建设原由 管线名称 起止点 长度(m) □国家投资□地方投资□外商投资□集资□自筹 □银行贷款□其他 管径规格(mm) 管材 最小覆土深度(m) 平面位置 批准文号 总投资 万元

拟建项目内容与施工图设计情况 说明：电力、电信管线需在管径规格一栏说明电压、对数及导管孔数等内容。

说明： 一、新建、改建、扩建城市市政管线综合、单项工程应填写此申请表。 二、建设单位、设计单位应认真落实市政规划设计条件通知书和市政工程方案审核通知单的意见。三、原管位延长小于100米的管线工程、用地内部单项管线或接管可直接申报市政建设工程规划许 可证。 四、随同本申请表应附送下列图纸、文件： 1、给水、燃气、电信、电力、雨水、污水、供热、有线电视等管线工程 （1）项目批准计划、相关纪要文件 （2）《市政工程规划设计条件通知单》、《市政工程设计方案审核意见单》 （3）管线工程施工设计图二份（目录、说明、平面图、纵横断面图、大样图等。管线平面设计图比例应为1:1000，图上应标明工程范围内的地上、地下管线、绿化、构筑物、建筑物，管线穿越的道路交叉口、桥梁、河道、隧道、铁路等设施的最新现状资料和与拟建工程的相关尺寸）。管线隧道、超高压输电线路塔架、特殊管道的管架，应加送构筑物结构图、架型设计图和基础图各二份； （4）符合唐山市管线设计数据交换标准的CAD DWG格式设计文件一套 （5）《市政工程规划设计条件通知单》、《市政工程设计方案审核意见单》要求的其它有关资料。 2、原管位延长且不穿越交叉口的管线工程、用地内部管线及各类管线接口 （1）申请说明 （2）管线设计施工图二份 （3）若穿越道路红线外其它用地地块，需其他用地单位同意埋设的证明一份 （4）符合唐山市管线设计数据交换标准的CAD DWG格式设计文件一套或设计文件的CAD DWG格式电子数据一套 五、送审的设计方案图纸，应符合规范化要求，图纸需有设计单位图签、设计单位资格证书编号、设计人、校对人、审核人签名、有关部门颁发的设计出图专用章等。 六、本表应由申请人如实填写，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。 送审的文件、图纸清单 编号 1 2 3 4 5 6 7

文 件 名 称 实收份数 备 注