消化道出血

一、定义

急性上消化道出血是指Treitz韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二直肠、胰腺、胆道病变引起的出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。

二、病因

上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化道溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。现将病因分类归纳如下：

1、上胃肠道疾病

（1）食管疾病和损伤

（2）胃、十二直肠疾病

（3）空肠疾病

2、门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血

3、上胃肠道邻近器官或组织的疾病

4、全身性疾病:血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤、急性传染性疾病.。

三、临床表现

1、呕血与黑便

呕血与黑边是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起恶心、呕吐而出现呕血。

呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关，呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留的时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致；柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，需与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。

2、失血性周围循环衰竭

上消化道出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血容量相应不足，导致心排出量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢有异。病人可出现头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。

出血性休克早期体征有脉搏细速，脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。

呈现休克状态是，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退色经久不能恢复，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmHg以下，脉压差小于25-30mmHg，心率加快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。

3、发热

大量出血后，多数病人在24h出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。发热机制可能与循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能调节障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。临床上分析发热的原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发病的因素。

4、氮质血症、血象的变化

上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。

上消化道出血后，均为急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞的变化可能不明显，经3-4h后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。

四、检查

1、常规实验室检查

包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。

2、.内镜检查

依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。

3、X线钡剂检查

仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病因诊断。

4、血管造影

通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。

5、放射性核素显像

近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定出血部位。

6、.其他

根据原发疾病的需要，可以选择CT、MRI、CT仿真小肠、结肠造影等协助诊断。

五、出血量判断

成人出血>5-10ml/天，粪便隐血试验出现阳性；出血量50-100ml/天，可出现黑粪；胃内储积血量在250-300ml可引起呕血；出血量超过400-500ml，可出现全身症状。 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现 。

六、继续或再出血指征

1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；

2、周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；

3、血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；

4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

七、治疗

1.一般治疗

大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

2.补充血容量

当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。

3.止血措施

（1）药物治疗 ①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑， H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。

（2）三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

（3）内镜直视下止血 对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管曲张静脉套扎术；②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电凝止血；③血管夹（钛夹）止血。

（4）血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。

（5）手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。

八、护理措施

1、体位与保持呼吸道通畅 大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。

2、治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输血开始宜快，避免因输血、输液过多、过快而引起急性肺水肿。肝性脑病病人忌用吗啡、巴比妥类药物。宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。准备好急救用品、药物。

3、饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血而无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡的病人尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食、少量多餐，逐步过渡到正常饮食。

4、心理护理 观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全

身性疾病反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速不忙乱，以减少病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。

5、病情监测

（1）监测指标：a生命体征b精神和意识状态c观察皮肤和甲床色泽d准确记录出入量e观察呕吐物和粪便的性质、颜色、量f定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血、以了解贫血程度、出血是否停止g监测血清电解质和血气分析的变化

（2）周围循环状况的观察

（3）出血量的估计：详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数量及性状，以及估计出血量和速度

（4）继续或再次出血的判断

（5）病人原发病的病情观察

6、休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止

九、健康指导

1、针对原发病的的指导

2、一般疾病的指导 a、注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性的食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。B生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息；避免长期精神紧张，过度劳累。C在医生的指导下用药，以免用药不当。

3、识别出血及及时就诊 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。