津市政C1-3 天津市热电公司热电厂供热（中心城工程名称 区）主管网工程 昆仑路DN1200mm管道穿管工程 建设单位 天津市热电公司 施工单位 施工单位审批意见 天津翔达市政工程 有限公司 监理单位 天津开发区泰达国际监理公司 签字（公章） 年 月 日 总监理工程师审批意见 签字（公章） 年 月 日 建设单位备案 签字（公章） 年 月 日 注：施工组织设计附后
施工进度计划报审表
编号: 津市政B2-2 致： （监理单位）： 由我方承包 工程的 施工进度计划已编制完成，请审核确认。 附件： 施工进度计划 （ 页） 施工项目部 （盖章） 项目经理 （签字） 日期 专业监理工程师审查意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 □ 编制的施工进度计划不符合要求。现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。 □ 报审的施工进度符合要求，并请总监理工程师审定。 □ 附件： 号监理通知单 专业监理工程师 （签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ 同意专业监理工程师的审查意见，并请建设单位签意见。 合同总监办 （盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表 （签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日 期： 承包单位： 日 期： 建设单位： 日 期： 施工设备报验单
津市政B3-2
天津东北郊热电厂供热工程名称 （中心城区）主管网一期六标段崂山道除污器拆除及管道恢复工程 天津翔达市政工程有限承包单位 公司 致监理工程师 ： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 设备名称 吊车 电焊机 风镐 附件： 承包单位： 天津翔达市政工程有限公司 项目经理 日期： 致（承包单位） ： 经查验： 1.性能数量能满足施工需要： （准予进场使用的设备） 2.性质不符合施工要求的设备： （由承包单位更换后再上报的设备） 3.性能或说明书、合格证不全的设备： （由承包单位补充的设备） 结论：□ 请尽快按施工进度要求，配足所需设备。 满足施工需要。 □ 监理工程师： 日期： 规格型号 数量 1 1 1 进场日期 2012.4.9 2011.4.9 2011.4.9 技术状况 良好 良好 良好 拟用何处 顶管工程 顶管工程 顶管工程 备注 监理单位 天津开发区泰达国际监理咨询公司 编 号 分包单位资格报审表
工程名称：
致： 天津开发区泰达国际监理咨询公司（监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 编号：
人员报审表
编号： 工程名称 致：天津开发区泰达国际监理咨询公司 现上报进驻本工程的_ 施工及管理__人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。 附：证件（复印件） 承包单位（章） 技术负责人： 年 月 日 监理意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 天津东北郊热电厂供热（中心城区）主管网一期六标段崂山道除污器拆除及管道恢复工程 合同编号 管理人员名单
工程负责人： 王超 现场负责人： 刘洪典 工长： 胡世玮 技术负责人：李丽 安全员： 翟徳钰 质量员： 付国建 材料员： 刘桂林 资料员： 韩文秀
天津翔达市政工程有限公司
人员统计表
姓名 工程 代号 发证单位 证件编号 有效日期 工 种
工程开工报审表
编号： 津市政B2-1 致： 天津开发区泰达国际监理咨询公司（监理单位） 由我方承包的天津东北郊热电厂供热（中心城区）主管网一期六标段崂山道除污器拆除及管道恢复工程 工程，承包单位已完成施工准备工作，请监理确认并同意开工。 附件： 工程开工报告 施工项目部 （盖章） 项目经理 （签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 □ 你单位负责的施工准备工作尚未全部完成，请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。 □ 你单位负责的施工准备工作基本完成，但建设单位尚未取得施工许可证，拟暂缓开工，请建设单位签署意见。 □ 已具备开工条件条件，拟同意开工，请建设单位签署意见。 □ 附件： 号监理通知单 合同总监办 （盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日 期： 承包单位： 日 期： 建设单位： 日 期： 工程开工报告
津市政B2-1-1
致： 天津开发区泰达国际监理咨询公司 （监理单位）： 由我方承包的天津东北郊热电厂供热（中心城区）主管网一期六标段崂山道除污器拆除及管道恢复工程工程，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件： 1. 承包单位现场、技术管理体系和质量保证体系已获得合同总监办确认； 2. 施工图纸审批存在的相关问题已经得到解决； 3. 施工组织设计（方案）已获得总监理工程师审查确认； 4. 有关分包单位的资格已获得总监理工程师审查确认； 5. 施工现场管理人员已到位，施工机具、人员已进场，主要工程材料已落实并复试合格； 6. 现进施工环境及条件可以满足开工要求； 7. 测量放线控制成果及保护措施已经合同总监办验收合格； 8. 专项安全施工方案已审批。 请审查 施工项目部 （盖章） 项目经理 （签字） 日期
工程开工、竣工报告表
津市政C1-1
工程名称 合同开工日期 计划竣工日期 设计单位 施工单位 施工单位办公地点 工程核算 工程决算 工程起点 （起止地点） 实际开工日期 实际竣工日期 建设单位 监理单位 施工单位电话 万元 万元 设计（或计划） 规定的主要工程量 备 注 施工技术负责人 监理工程师 实际报出日期 年 月 日 实际竣工的 主要工程量 分包（供货、试验）单位资格报审表
津市政B5-1
致： （监理单位） ： 我方在 工程施工中，根据合同或约定，拟选择 单位承担 分包（供货、试验）工作。经我方考察，被选单位具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总包单位的全部责任，请审查确认。 附件：□ 所选单位资质证书（ 页） □ 所选单位营业执照（ 页） □ 所选单位业绩材料（ 页） □ 所选单位其他材料（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 □ 申报附件内容不符合要求，现予退回。请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。 □ 你方所选单位，不具备相应资格。请重新选择再行填表报审。 □ 你方所选单位资格符合要求，同意该单位承担 分包（供货、试验）工作。请建设单位签署意见。分包（供货、试验）合同签订后，请承包单位将合同报合同总监办。 □ 附件： 号监理通知单 合同总监办（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日 期： 承包单位： 日 期： 建设单位： 日 期： 工程物资进场报验申请表
编号： 津市政B3-3 致： 天津泰达监理公司 （监理单位） 由我方采购为 天津市东北郊热电厂供热主管网一期（津滨大道节点顶管工程） 工程使用的 钢筋 （工程原材料）已经进场，经自检（复试）合格。拟在 顶管基坑灌注桩 部位使用，请审查验收。 附件：□ 工程物资进场验收记录（ 1 页） □ 工程物资合格证明（ 3 页） □ 复试试验报告（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 专业监理工程师审查意见： □ 报验表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报验。 □ 申报附件不符合要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。 □ 因该批原材料有复试要求，定于 月 日在监理见证下取样送验。待你方取得复试试验 报告后再行填表报验。 □ 进场工程原材料符合使用要求，同意在限定工程部位使用。 □ 进场工程原材料由于审查附件所阐明的原因，不符合使用要求，不得在工程中使用，并限于 月 日前退场。 □ 附件： 号监理通知单 合同总监办（盖章） 专业监理工程师（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日 期： 承包单位： 日 期： 设单位： 日 期： 施工放样报验单
津市政B3-1
工程名称 承包单位 编 号 监理单位 致（监理工程师） ： 根据合同要求。作业已完成 施工放样工作，清单如下， 请予查验。 承包单位： 日期： 桩号或位置 附件：测量及放样资料 施工测量工程师意见： 监理工程师结论： （复测资料另存） 监理工程师： 日期：
工程或部位名称 放样内容 备注 施工单位资质 报验申请表
编号: 津市政B3-11 致： 天津开发区泰达国际监理咨询公司 （监理单位） 我方已完成 天津东北郊热电厂供热（中心城区）主管网一期六标段崂山道除污器拆除及管道恢复工程 工程的 施工单位资质 ，请审查验收。 附件：天津翔达市政公司资质证书复印件 施工项目部（盖章） 项目经理（签字 日期 审定（审查）意见： 结论： □ 本项目可以继续施工。 □ 本项目不可以继续施工。 合同总监办（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日 期： 承包单位： 日 期：
工程变更申请表
津市政B4-5
工程名称： 承包单位： 致监理工程师 ： 根据 须作下列工程变更，请指示。 变更原因： 变更内容： 变更工程量估算： 附图纸，概算等详细资料。 编 号： 监理单位： 承包商 日期 监理工程师通知回复单
津市政B1-10
致： （监理单位）： 我方在 工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。 说明： 施工项目部 （盖章） 项目经理 （签字） 日期 复查意见： 合同总监办 （盖章） 专业 （总） 监理工程师 （签字） 日期 签 收 人
监理单位： 日 期： 承包单位： 日 期： 建设单位： 日 期： 工程临时 （最终）延期申请表
津市政B2-3
致： （监理单位）： 由于 原因，根据施工合同条款第 条的规定，申请 工程临时（最终）延期，请审查批准。 附件：工程延期的依据及工期计算材料（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师的审定意见： □ 申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。 □ 工程延期的依据不充分，详见审定意见所附说明。工程延期申请不予批准。 □ 工期计算有误，请按审定附件要求在计算准确后再行填表申请。 □ 同意临时（最终）延长工期 天（日历日）。工程竣工日期由原定 年 月 日 延至 年 月 日。请建设单位签署意见。 □ 附件 号监理通知单 □ 说明： 合同总监办（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人
监理单位： 日 期： 承包单位： 日 期： 建设单位： 日 期：
工程复工报审表
津市政B3-10
致： （监理单位）： 由我方承包的 工程，因故暂停，（工程暂停令编号为 ）现已具备复工条件，请审查确认，并同意复工。 附件：具备复工条件的材料（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 □ 复工条件表述不清，现予退回。请重新完善后填表报审。 □ 施工暂停原因尚未完全消失，暂不具备复工条件，请按审定附件要求抓紧处置，待完全具备复工 条件后再行填表报审。 □ 已具备复工条件，拟同意复工，请建设单位签署意见。 □ 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日 期： 承包单位： 日 期： 建设单位： 日 期： 费用索赔申请及审批
津市政B6-1
致： （监理单位）： 根据施工合同条款第 条的规定，由于 原因，我方对 工程施工提出费用索赔申请，索赔金额为（大写） 元，请审查批准。 附件：□ 索赔理由及证明材料（ 页） □ 索赔计算方法（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ 申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。 □ 索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。索赔申请不予批准。 □ 索赔金额计算有误，请按附件要求在计算准确后再行填表申请。 □ 同意金额为（大写） 元的费用索赔申请，请建设单位签署意见。 □ 附件：__________号监理通知单 □ 说明： 合同总监办（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人
监理单位： 日 期： 承包单位： 日 期： 建设单位： 日 期： 现场证物照片
津市政B6-5
工程名称 承包单位 分包单位 现场部位 摄影时间 （贴照片处） 简要说明： 合同总监办（盖章） 说明人 入卷时间
年 月 日 摄影人 工程竣工预验收报验申请表
津市政B7-3
致： （监理单位）： 我方已按合同和设计要求全部完成了 工程，经自检合格，请审查验收。 附件： □ 单位工程质量竣工验收记录（ 页） □ 工程质量控制资料（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 预验收意见： □ 报验表格填写不符合要求，现予退回。请重新填写报验。 □ 工程质量控制资料达不到验收要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。 □ 工程实物达不到验收质量要求，请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。 □ 工程总体质量基本达到验收标准，请继续做好质量整改和成品保护，准备参加建设单位组织的工程竣工验收。并报建设单位。 □ 附件： 号监理通知单 合同总监办（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 签 收 人
监理单位： 日期： 承包单位： 日期： 建设单位： 日期： 附件1
供热工程开工报告
年 月 日 工程名称： 工程项目负责部门： 施工单位： 工程地点： 预计施工周期： 计划开工日期： 实际开工日期： 主要工程量及简要内容：
逾期或提前开工原因： 工程项目负责部门：（盖章） 项目负责人：（签字） 部门负责人：（签字） 监理单位：（盖章） 代表：（签字） 施工单位：（盖章） 工程负责人：（签字） 批准人意见： 签字：
说明：1、开工报告一式四份：经营管理部、监理、工程负责部门、施工单位各一份。 开工报告由工程项目负责部门负责填写。
2、批准人意见栏由分管基建工作的公司领导填写。
附件2
工程大事记
工程名称 图纸编号 施工单位名称 内容： 2009 年 5 月 10 日 附件3 天津市供热工程直埋管道沟槽质量检测评定表
施工单位名称：天津翔达市政建设工程有限公司 年 月 日 表1 工程名称 起止桩号 检测范围 天津东北郊热电厂供热（中心城区）主管网一期六标段崂山道除污器拆除及管道恢复工程 班组 施工负责人 测量员 崂山道除污器管道 崂山道除污器管段 序号 检测项目 设计尺寸及标准 1 2 3 实测尺寸(厘米) 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 槽底宽度 槽底平整度 槽底相对埋深 沙垫层厚度 8 400 2米直尺缝隙≤3 420 30 400 400 2 1 420 420 30 30 检测点数 检测结论：符合要求 合格点数 8 合格率 100% 排水记录：一台4寸泵1个台班 施 工 单 位 签 字 评定等级 监理单位签字 *没有委托监理的项目，监理单位签字栏由项目负责人签字。
附件4
天津市供热工程管道打水压记录、接口检测评定表
施工单位名称： 年 月 日 表2
施工负责 工程名称 人 打压范围 共 m 管径 升 压 记 录 进水管压力 （Mpa） 升压间隔时间 （分） 回水管压力 （Mpa） 升压时间 （分） 稳压时间 降压记录 接口、阀门检测记录 接 口 编 号 合格率 检测总点数 施 工 单 位 签 字 附件5 合格点数 评定等级 % 监理单位签字 天津市供热工程直埋管道隐蔽工程验收记录
施工单位名称： 年 月 日 表3 工程名称 回填地段 施工负责人 回填长度 验 收 内 容 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 项 目 沟槽杂物是否清净 管道是否紧贴砂垫层 管顶埋深是否符合要求 管道水平是否符合 要求 接口保温是否已验收 合格 管胸腔及管顶砂层厚度是否符合要求 回填原状土是否分层 夯实 各种闸、阀、砌井是否符 合要求 其它 监 理 单 位 验 收 记 录 验收结论： 监理单位签字： *没有委托监理的项目，监理单位签字栏由项目负责人签字。 附件6
天津市供热工程架空管支架基础及立柱安装质量检验评定表
施工单位名称： 年 月 日 表4 工程名称 工程地点 支 架 号 尺寸 标准 元孔洞 麻面 虚铺250 实落150 1/1000H 施工负责人 管径 实际检测尺寸（毫米） % 序号 检测项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基坑槽底 宽 基坑槽底 长 设计埋深 混凝土宽 混凝土长 振载密实 回填土分 层夯实 支架立柱 垂直度 平面坐标 支架顶部高程 检测总点数 合格点数 合格率 施工单位 签字 评定等级 监理单位签字 *没有委托监理的项目，监理单位签字栏由项目负责人签字。
附件7
天津市供热工程架空管道保温质量检测评定表
施工单位名称： 年 月 日 表5 工程名称 支架号及管长 施工负责人 管径 实测尺寸（厘米） 序 号 检测项目 设计尺寸及标准 1 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 8 9 10 除 锈 一道防锈底漆 二道醇酸漆 岩棉保温 厚度 保温层捆扎牢固、平整 玻璃钢外套粘接牢固 玻璃钢外套 厚度 其 它 金属本色 每道无漏除 检测点数 检测结论： 施 工 单 位 签 字 合格点数 合格率 % 评定等级 监理单位签字 *没有委托监理的项目，监理单位签字栏由项目负责人签字。
附件8
天津市供热工程直埋管道接口保温质量检测表
施工单位名称： 年 月 日 表6 工程名称 工程地点 保温材料名称 序 号 接口 编号 设计 标准 金属本色 顺直牢固 100MΩ/M 平整牢固 不漏气 无空鼓 >2 施工负责人 管径 外套材料名称 实测尺寸与结果（毫米） 1 检测项目 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 钢管表面 清扫除锈 报警线连接 电阻值 保护套粘接 保护套气密 肥皂水检漏 聚氨酯发泡 密完度 管顶埋深 玻璃钢 四布五酯 检测总点数 检测结论： 施 工 单 位 签 字 合格点数 合格率 评定等级 监理单位签字 *没有委托监理的项目，监理单位签字栏由项目负责人签字。
附件9
天津市供热工程管道清扫、吹扫、清洗记录表
施工单位名称： 年 月 日 表7 工程名称 工程地点 管道长度 人 工 清 扫 记 录 清扫方法 钢管编号： 清扫工姓名 施工负责人 所在图号 管径 吹扫方式 吹 扫 记 录 压 力 结果： 吹扫时间 一次吹扫长度 平均流速 清 洗 记 录 结果： 日 期 检 测 结 论 监理单位签字： *没有委托监理的项目，监理单位签字栏由项目负责人签字。
附件10
供热工程竣工报告
年 月 日 工程名称： 工程项目负责部门： 工程地点： 计划竣工日期： 主要工程量及简要内容： 工程项目负责部门： (盖章) 监理单位： (盖章) 项目负责人： (签字) 部门负责人： (签字) 批准人意见： 签字： 说明：1、竣工报告由施工单位负责填写。 2、批准人意见栏由分管基建工作的公司领导填写。
施工单位： 实际施工周期： 实际竣工日期： 逾期或提前竣工原因： 施工单位： (盖章) 工程负责人： (签字) 代表： (签字) 附件11
供热单项工程验收意见汇总表
工程名称 工程地点 用热性质 验收单位 设计院名称： 用热单位名称： 验 收 意 见 工程编号 日期 签字 建设单位 验 收 意 见 签字 经营管理部 生产管理部 汽网管理处 水网管理处 工程管理部门 档案室 附件12
供热工程总体验收意见汇总表
工程名称 工程地点 用热性质 验收单位 设计院名称： 用热单位名称： 验 收 意 见 工程编号 日期 签字 建设单位 验 收 意 见 签字 经营管理部 生产管理部 汽网管理处 水网管理处 工程管理部门 档案室
附件13
编号：
供 热 工 程
验 收 签 证 书
年 月 日
工程名称： 工程地点： 施工单位： 开工日期： 竣工日期： 验收评语：
验收结论中应包括项目内容、主要工程数量、验收结果等。
施工单位盖章： 施工单位签字人：
设计单位盖章： 设计单位签字人：
管理单位盖章： 管理单位签字人：
监理单位盖章： 监理单位签字人：
建设单位盖章： 建设单位签字人：
签证日期：
管理单位一栏：对外为用户单位盖章，管理单位签字人为用户单位法人代表或代理人签字；对内为运行管理处盖章，管理单位签字人为运行管理处主任签字。
建设单位一栏：对外为热电公司盖章，建设单位签字人为热电公司法人代表或代理人签字；对内为工程管理部门盖章，建设单位签字人为工程管理部门主任签字。
附件14
工 程 技 术 要 求
工程名称 图纸编号 设计单位代表 监理单位代表 材料科代表 S09YR12_YX 建设单位代表 （项目负责人） 施工单位代表 安监科代表 内容： 审核人签字： （建设单位主任工程师） 交底时间： 2009年 4 月 10日 附件15
工程施工组织方案
工程名称： 图纸编号： 工程地点： 方案内容： 年 月 日
附件16
编号：
供热管网工程验收表
工程名称 验收意见汇总 工程编号 用热性质 部门 工程管理部门 生产管理部门 监理单位 验收意见 档案室 经营管理部意见： 负责人：（签字） 年 月 日 说明：供热工程总体验收表一式四份：施工单位、设计单位、工程项目负责部门、热网调度中心各一份。供热工程总体验收表由规划发展中心负责填写。
附件17
供热工程档案(资料)交接签证
工程名称： 工程项目： 本工程整编竣工档案(资料)，经审查，内容齐全无误，符合立卷要求。 明细： 移交部门： 经理办公室： 负责人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 工程计量报验单
项目名称： 施工单位： 编号 致： （监理机构） 我方按施工合同约定，完成了 工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 序号 1 2 3 4 5 6 7 项目名称 管道 补偿器 固定节 大小头 跨三 弯头 阀门 规格型号 单位 申报工程量 监理核准工程量 备注 附件：计量测量资料 核准意见 监理机构： 监理工程师： 日期: 说明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构核签后，承包人2份，监理机构、建设单位各1份，作为已完工程量汇总表附件使用
沟槽复验记录
单位名称： 标段： 检测人 检测位置 槽底设计标高 现标高 偏差 设计槽宽 现槽宽 偏差 砂垫层厚度 备注
施工单位技术负责人： 监理工程师： 建设单位：
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