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名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 1
法定代表人(主要负责人)： 备注: 初审 部门 意见 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日 （厅）局长 核 批 签字: 年 月 日
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