全腹腔镜肝叶切除联合经皮经肝胆道硬镜治疗左肝内胆管结石的效果

独立£检验;术后残石、并发症、近期疗效和复发情况等分类资料和有序资料组间比较采用Pearson尢2 检验、KrusOal-Wallio检验% P<0.05为差异有统计学意义％结果 两组的手术时间差异无统计学意

义(#>0.05)；腔镜组术中出血量、术后下床锻炼时间、肠道排气时间和住院时间显著优于开腹组 (#<0.05) &两组患者术后2周的ALT、AST、TBIL水平均较术前显著下降，且腔镜组的ALT、AST水平

显著低于开腹组(#<0.05)；腔镜组总并发症发生率显著低于开腹组(10.0% vs. 26.0%),#<0.05； 腔镜组的近期疗效显著优于开腹组(# <0. 05 ),两组的术后1年复发率差异无统计学意义

(#>0.05)%结论 模式化全腹腔镜肝叶切除联合经皮经肝胆道硬镜取石术治疗左肝内胆管结石安 全有效，具有术后恢复快、并发症少、临床疗效好的优点，具有较好的临床使用价值％!关键词】 结石；胆管，肝内；腹腔镜；肝切除术Effect of stylized laparoscopic left hemihepatectomy combined with stone extraction by percutaneous

transhepatic cUolangioscopy he the treatmeeh of Lefh Intrahepahc Bile Duct Stones He Zhanyang,Fan Qiuhong. Suzhou Gado District People( o Hospital General Surgery 215009Cojresponding author ： He Zhanyang, Emait: hezhanyl982 J163. com* Abstract] Objective Tc investigate the clinical effect of stylized laparoscopic left hemihepatectomycombined with stone extraction by percutaneouc transhepatic cholangioscopy in tOe treatment of Lett

Intrahepatic Bile Duct Stones. Methods 100 cases of left intrahepatio cholangiolithiasis treated in ouohospitai from January 2015 to Decembeo 2017 were retrospectively analyzed. According to tOe surgiccimethods, they were divided into laparoscopy combined choledochoscopy group ( observation group, n =50)

and laparotomy combined choledochoscopy group ( controi group, n =50). SPSS19. 0 software was used for data analysis. The intraoperative and postoperative measurements were described by (< ±s), and compared

by independent i teso Pearson 尢2 tesi and Kruskal-Watis tesi were used to compare the classified and ordered date of postoperative residual stones, complications, short-term eeicacy and recurrence. # < 0. 05

was statisticaCy sienificant. Reshits There was no significant diderence in the operation time between the

obseeeaoion geoup and oheconoeoageoup ( # >0.05 ) .Theamounootbaeeding, oheoimeotambuaaoion atoee operation, the recovery time of intestinal function and the time of hospitalization in the observation group were

sivnificantO better than those in the controi group ( # < 0. 05 ). The levels of ALT, AST and TBIL in the obserwtion group and the controi group decreased significantW tter 2 weeks of the operation, and the levels

of ALT and AST in the obserwtion group were significantO lowee than those in the controi group (# < 0. 05 ) . The incidence of complications in the obserwtion group was sivnificantly lower than that of the

controi group ( 10. 0% vs. 26. 0% ) ( # < 0. 05 ). The short-term erect of the obserwtion group was

significantW better than that of the controi group ( P < 0. 05 ). There was no sivnificant dferenco in the

recurrenco rate between two groups after 1 year of the operation ( # > 0. 05 ) . Conclusion Compared withDOI：10. 3Z77/cma. j.1674-3946.2019. 05.025.作者单位)215009苏州,苏州高新区人民医院普外科通信作者:何战洋，Emaii: hezhanyl9Z2@163.com

-508 -中华普外科手术学杂志(电子版)2019 年 10 月 第 13 卷第 5 期 Chin J Qper Proc 3* Surg (Electronic Edition), October 2019, Vol. 13, No. 5traditional laparotomy, stylized laparoscopic left hemihepatectomy combined with stone extraction by percutaneous transhepatic cholangioscopy iz safe and effective foo the Oeatment of lee intrahepatio bile duci stones. Ii has the

advantages of quick recovery, less complications and betteo clinical efficacy. It has good clinical value.

* Key words] Calculi； Bile ducts, intrahepatic； Laparoscopes； Hepatectomy肝内胆管结石在我国发病率很高，多与肝外胆 管结石同时存在［1］，临床表现为腹痛、黄疸、寒战高

热等,常引起肝脓肿、肝硬化和肝胆管癌等严重并发 症［2］，左侧发病比例明显多于右侧⑶。由于结石处

镜观察残余结石分布并行探查取石术取尽，检查无残 余后冲洗胆道，夹闭胆总管，缝合腹部创口％开腹组

患者行全身麻醉,右肋缘下斜切口入腹，逐一切断左 外叶肝组织，缝合肝断面血管和小胆管分支％充分分 离、显露出左外叶支胆管，切断后移去切除的肝左外 于特殊解剖位置造成一定手术难度，且术后存在结 石残留率高、复发率高等情况，二次手术率超过 50%⑷。随着腹腔镜、胆道镜等微创技术的发展，

规则性肝切除成为临床治疗左肝内胆管结石的重要 手段［5］，能有效改善疗效和预后、减少残石和复

发本研究回顾性选取100例左肝内胆管结石患 者，探讨模式化全腹腔镜肝叶切除联合经皮经肝胆 道硬镜碎石治疗左肝内胆管结石的临床疗效。现报

道如下：资料与方法1•一般资料：回顾性选取2015年1月至2017

年12月期间在我院手术治疗的100例左肝内胆管 结石患者，根据手术方案分为腹腔镜联合胆道镜组 （腔镜组，! =50）和开腹联合胆道镜组（开腹组, ! =50）%两组患者基线资料比较具有可比性（#> 0.05），见表1 %纳入标准：（1）经影像学检查确诊为

左肝内胆管结石；（2）既往有反复发作的急慢性胆 管炎病史；（3 ）无严重心肺功能和肝肾功能异常; （4）临床及随访资料完整。排除标准：（1）左肝内叶 有实质性萎缩、纤维化和功能丧失者；（2）合并急性 重症胆管炎、合并胆管癌者；（3 ）精神异常、认知障 碍或有其他手术禁忌证者％本次研究经我院医学伦

理委员会审查并批准％表1 100例左肝内胆管结石患者不同手术方法

两组患者一般资料比较（< 士'，例）性别

Child-Pugh组别例数--年龄结石 胆总管男/女直径直径分级A/B腔镜组5029/2145.8±8.28.2±4.719.6±6.826/24开腹组5026/2444.5±7.98.5±4.320.3 ±6.530/20tM20. 3640. 807-0. 333-0.5260. 649P0.5460.4210.7400.6000.4202.手术方法:腔镜组患者行气管插管全身麻醉，4

孔操作法建立CO?气腹％游离胆囊后行胆囊切除术;

充分显露左右胆管和胆总管，胆管切开后清理切口附 近结石后冲洗胆总管％根据肝脏切除部位，置入胆道

叶％取出左外叶支胆管断端暴露的结石后行胆囊切

除术％纵行切开胆总管前壁1 cm,置入胆道镜探查并 取尽结石、扩张其内膜状狭窄，确保无残留后放置引 流管和T管,缝合左外叶支胆管断端、包埋肝断面,关

闭腹腔％术后抗感染处理3 d,术后6周经T管窦道 行胆道镜，发现检残余结石及时取出％4. 观察指标：（1 \"围手术期指标；（2）肝功能指

标:谷丙转氨酶（ALT ）、谷草转氨酶（AST ）、总胆红 素（TBIL） ；（ 3 ）疗效指标:①术后残石率和并发症 （肺部感染、肝功能异常、切口感染、胆漏和胆道出

血）；②术后6个月疗效:治愈：症状完全消失，好

转:术后初期有症状发作、服药可治愈，无效:结石复 发或出现胆管炎症状;③术后随访1年复发率％比腔镜组和开腹组患者的 手术期 标、肝功能 标和临床疗效指标。5. 统计学方法:采用SPSS19.0软件进行数据分

析％术中术后等计量资料采用均数士标准差描述, 组间比较采用独立样本t检验;术后残石、并发症、期疗效和 等分 资料和 资料组间较采用 Pearson 疋 检验、Kruskal-Wallis 检验。P < 0.05为差异有统计学意义％结果1•围手术期指标:两组的手术时间比较,差异无 统计学意义（P>0.05）%腔镜组的术中出血量、术

后下床锻炼时间、肠道排气时间、术后镇痛剂使用

率、住院时间和费用均少于开腹组，差异有统计学意 义（P<0.05）% 见表2%2. 手术前后肝功能指标:两组术前ALT、AST、

TBIL水平差异无统计学意义（P >0.05）%术后2

周，两组的三项指标均较术前下降，且腔镜组的

ALT、AST水平低于开腹组，差异有统计学意义（P <

0.05）， 见 3%3. 术后结石残留和并发症:腔镜组的总体并发

症发生率10%低于开腹组26% （P<0.05）%两组 结石残留率差异无统计学意义（P>0.05），见表4%中华普外科手术学杂志(电子版)2019 年 10 月 第 13 卷第 5 期 Chic J Oper Proc 3n Sluc(Elxmlnc Ediin), October 2019, VoI. 13, No. 5-509 -表2 100例左肝内胆管结石患者不同手术方法两组患者围手术期指标比较(< ±k组别腔镜组开腹组tM2P例数5050手术时间术中出血量(r1)94.2 ±17.8术后镇痛例术后下床锻炼时间肠道排气时间住院时间住院费用()10.5±1.89.7 ±1.62.349(min)195.7 ±42.6(%)13(26.0)34(68.0)( h)20.4 ±4.337.6 ±3.8-21.194<0.001( h)22.5 ±4.8( d)9.3 ±3.6206.1 ±45.3-1.1830.24235.4 ±31.352.6±8.4-22<0.00114.6±4.2-27.729<0.00117.704<0.001-6.775<0.0010.021表3 100例左肝内胆管结石患者不同手术方法两组患者手术前后的肝功能指标比较(< ±0组别腔镜组开腹组P例数5050ALT( U/L)AST(U/L)TBIL( $mol/L)术70.2 ±32.6术后 239.6±7. 1c43.5 ±7.4c术172.6±73.8175.4±70.4术后 237.3 ±5.8a40.4 ±6.2a术41.5 ±18.442.3 ±20.2-0.207术后 219.6±3.2c20.5 ±4.1a69.6 ±36.50. 087-2.6890.008-0.1940.846-2.5820.011-1.2240.2240.9310.836注:术后2周和术前比较；P <0.05为差异有统计学意义。表4 100例左肝内胆管结石患者不同手术方法两组患者术后残石和并发症情况比较(例)组别道镜通过扩张小胆管能够清晰显示结石位置和内部 狭窄情况，准确操作取石,避免术后复发[13]%肝内

例数5050结石 残留530. 543并发症总发生率(%)5(10.0)13(26.0)肺部肝功 切口 感染异常感染020.153胆痿2胆道血0腔镜组开腹组240.413胆管结石早期局限在1 ~2个肝段，模式化全腹腔镜 肝叶切除联合经皮经肝胆道硬镜手术的临床治疗逐 渐开展[14],可最大程度清除结石，消除胆管狭窄和 肝实质病变,避免或减少术后复发，消除诱发胆管细

胞性癌变的潜在风险，促进胆道系统生理状态恢复 正常,15]%311.01光2P4. 1512. 0410. 7091.0010. 2110.4610.0420.3170.6460.3154.近期疗效和术后复发情况:腔镜组的近期疗

本次研究结果显示，腹腔镜联合胆道镜治疗具

效显著优于开腹组(P<0.05)%两组术后1年复发 的比例比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表5 %表5 100例左肝内胆管结石患者不同手术方法

两组近期疗效和术后复发情况比较[例(%)]组别腔镜组开腹组P有微创优势，其患者术中出血量更少,术后身体各项

机能更早恢复正常,ALT、AST两项肝功能指标恢复 的更好，可及早下床锻炼、恢复胃肠道功能进食，从

而减少术后住院时间％两组一期手术结石残留率无

显著性差异，由于肝切除术可彻底清除结石,并切除

复发例数5050近期疗效

治愈42(84.0)34(68.0)术后 1 年

好转8(16.0)7(14.0)无效0(0)9(18.0)其引起的肝组织纤维化和胆管狭窄；同时，胆道镜探

查结石可避免盲目性，更容易发现结石残余和胆管

1(2.0)2(4.0)0. 3440.558-2.180.029狭窄情况，一定程度上增加了结石清除率，这与彭沙 沙等[16]的研究结果基本一致。传统开腹手术的总

体并发症发生率显著高于腹腔镜手术％相较于传统

讨论肝内胆管结石的处理原则为消除病灶、引流通 畅、防治复发,7]%研究表明，肝内胆管结石多发于

左肝外叶,行切除术需解剖肝门、结扎和间歇阻断入

开腹手术，腹腔镜下左肝外叶切除术后行胆道镜取 石术 治疗左肝内胆管结石的术 期疗效 著

优，随访1年结石复发情况相近且均较低,这与王 哲[17]研究结果基本一致％临床实际操作应注意，术 前通过影像学检查了解左肝内胆管结石情况，制定

肝血流，术中可导致肝门解剖后出血,增加肝功损害 等发生风险,8P]%同时，行切开取石术后组织创伤

大、恢复慢，易发生细小胆管结石残留[I0]O随着肝

有针对性的手术方案以提高疗效、降低手术风 险,18]%综上所述,相较于传统开腹手术，模式化全腹腔 镜肝叶切除联合经皮经肝胆道硬镜取石术治疗左肝

胆外科微创技术的发展和医师水平的提高,患者对

减少术后残石和复发、避免再次手术的要求随之提 高[11]%腹腔镜的优点在于手术切口小、组织损伤 轻、恢复快，能减少胆管炎和胆管狭窄发生[12]%胆

内胆管结石 全 效, 术后 、 临床疗效好的优点，具有较好的临床使用价值％、-510 -中华普外科手术学杂志(电子版)2019 年 10 月 第 13 卷第 5 期 Chin J Oper Proc Gen Sue (70X10^7^0*), OcOberMig, Voi. 13, No 5653-554.参考文献,1 -陈永标#池小斌，江艺，等•腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内

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