危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案申请表

（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表 单位名称 通讯地址 电子邮箱 建设单位 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 建设项目所在单位名称 通讯地址 电子邮箱 联系电话 主要负责人 传真电话 安全生产负责人 邮政编码 经济类型 联系电话 法定代表人 传真电话 安全生产负责人 邮政编码 经济类型 企业登记注册机关名称 对建设项目投入试生产（使用）的意见： 企业登记注册机关名称 单试生产（使用）准备情况： 位 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 业务范围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 设计单位 单位名称 施通讯地址 工经济类型 单资质等级 位 业务范围 法定代表人 联系电话 证书编号 邮政编码 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 单位名称 监通讯地址 理经济类型 单资质等级 位 业务范围 法定代表人 联系电话 证书编号 邮政编码 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 注：建设项目的设计、施工、监理单位分别为两个或以上的，所有单位均应填写以上相关内容。 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： □建设项目试生产（使用）方案备案申请表及文件； □建设项目试生产（使用）方案； □各设计、施工、监理单位对建设项目试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见； □建设单位组织的相关专家对试生产（使用）方案的审查意见； □各设计单位关于安全设施设计重大变更情况的报告； □各施工单位关于施工过程中安全设施设计落实情况的报告； □建设单位组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告； □建设项目各设计、施工单位的资质证书（复制件），各监理单位的资质证书或者建设项目质量监督手续（复制件）； □建设单位主要负责人、安全生产管理人员的安全资格证书以及注册安全工程师的执业资格证书（复制件），特种作业人员名单，其他从业人员安全教育、培训合格的证明材料； □建设项目劳动防护用品配备情况说明； □建设单位安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单； □建设单位设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。