《就业失业登记证》申领表
填表时间： 姓 名 民 族 文化程度 婚姻状况 政治面貌 户籍性质 户籍所在地 现常住地址 发证日期 学历及变更 情况 发证日期 职业资格、专业技术职务及变更情况 就业单位(或终止就业单位） □单位就业 □个体经营 □灵活就业 □其他自主就业 □公益性岗位安置 □其他就业形式 性 别 身份证号码 健康状况 出生日期 □良好□一般 □疾病（持残疾证等） 二寸免冠彩照 □未婚□已婚□离异□丧偶 □群众□团员□预备党员□党员 □农业(本地/外地)□非农业（本地/外地)□居民户□港澳台、外籍人士 省(市、自治区）市县(市、区）街道（乡镇)号 毕业学校 职业资格、专业技术职务名称 联系电话 所学专业 获得学历 等 级 备 注 备 注 劳动合同期限 □终止就业 起始日期 终止日期 就业登记 登记类型 □实现就业 登记类型 失业登记/注销失业登记原因 □年满16周岁，从各类学校毕业、肄业，未能继续升学的 □与企业解除或终止劳动关系的 □从机关事业单位辞职或被辞退解聘的 □由农业户口转为非农业户口，并失去承包土地的 □军人退出现役、且未纳入国家统一安置的 □刑满释放或假释、监外执行的 □劳动教养期满或提前解除劳动教养的 □个体工商户业主或私营企业业主停止经营的 □其他 失业/退出失业日期 失业登记 □登记失业
□注销登记 □以从事有稳定收入工作且收入不低于当地城市居民最低生活保障 □享受基本养老保险待遇的和男满60女满55周岁 □入学、服兵役、移居境外 □连续6个月未与失业登记机构联系 □完全丧失劳动能力 □被判刑收监执行或被劳动教养 □死亡 □其他（含失踪) 认定原因 退出原因 □ 公益性岗位就业 □ 单位就业 □ 个体就业 □ 灵活就业 □ 退休 □ 丧失劳动能力 □ 退出市场 □ 判刑劳教 □ 不接受服务 □为主动联系服务 □ 其他 □ □ □ □ 就业援助对□ 象认定情况 □ □ 国有企业下岗失业人员; 国有企业关闭破产安置人员 集体企业下岗职工 享受低保的长期失业人员 大龄就业困难人员 残疾人 零就业家庭成员 □ 其他 审 核 单 位 意 见 就 业 单 位 意 见 经办人： 盖章： 年 月 日 社 区 或 乡 镇 劳 动 保 障 机 构 意 见 经办人： 盖章： 年 月日 本人签字: 备注： 1、 户籍性质：在“农业、非农业、居民户\"中选择一项填写,已取消“农业、非农业”户口划分的，统一填写“居民户” 2、 以上人员须提供相关材料证明，如残疾人须提供残疾证，在相应人员类别勾选
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