建筑施工企业安全生产许可证动态考核申请表

建筑施工企业安全生产许可证动态考核申请表

申报单位： 填报日期： 年 月 日

山西省住房和城乡建设厅

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证动态考核申请表》及附件材料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有弄虚作假、隐瞒不报或其他违法违规行为，本企业和本人愿意接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

（企业公章） 企业法人代表：(签名) 年 月 日

一、企业基本情况

企业名称 企业地址 工商注册地 经济类型 邮政编码 营业执照 注册号 设立时间 联系人姓名、职务 联系电话（传真） 证书编号 安全生产许可证 有效期 证书编号 企业资质等级 主项资质 增项资质 安全生产管理 人员数量 建筑施工安全 生产标准化考评情况 企业近三年安全生产业绩和事故情况 备注 手机号码 电子邮箱 共 人。 其中：A类 人，B类 人，C类 人。 已参加考评，考评结果为：优良□ 合格□ 不合格□ 未参加考评□ 安全生产奖励情况 安全生产事故情况 二、企业主要负责人情况

法定代表人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 经理 姓名 性别 最高学历 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 职称 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期

三、项目负责人情况

序号 姓名 级别 安全生产考核合格情况 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 四、专职安全生产管理人员情况

安全管理机构负责人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 安全生产考核合格情况 姓名 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员情况

序号 特种作业操作资格证书 姓名 工种 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 六、初审部门审查意见

经审查，该企业申报材料与原件一致□，内容真实有效□。该企业安全生产许可证动态考核结果建议为： 合格□ 不合格□ 理由： 审查人： 负责人： （公章）

注：1.企业资料与原件一致，在□中打√，不一致打×；

2.内容真实有效，在□中打√，无效打×；

3.考核意见建议，在相应结果后□中打√。考核结果建议为不合格的，要说

明理由，无需企业报送申述材料。

精心整理，仅供参考编辑文案使用，请按实际需求再行修改编辑 附注：因字体导致某些流程框图无法正常显示，请单击流程框图调整字体即正常显示 2020年2月