XXX医院感染风险评估表使用说明
为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：
1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。
2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。 3. 风险的可能性（P）：
测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。 4. 风险的严重性（S）：
主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。 5. 风险的可测性（D）：
分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。 6. 风险优先系数（RPN）的计算：
风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）。 7. 风险水平：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。 8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施） 9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。 10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。 11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。
表一：XXX医院感染风险评估表（手术部位感染）
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 风险发生可能性（P） 待评估的高危因素 患者皮肤准备 手术人员携带病原菌 手卫生措施落实不到位 未落实围手术期抗菌药物管理 手术室环境清洁不达标 无菌操作不严格 植入物污染 深静脉置管导致感染 切口护理不规范 高 3 中 2 低 1 × 风险发生的严重性（S） 高 3 中 2 低 1 风险的可测性（D） 风险优先系风险水 平 × 低 中 高 数（RPN） 3 2 1 注：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低
感染管理科制表
表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：
高危因素 采取措施 负责人
表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表
日期 执行情况 整改措施 科室自查人员 感控督查人员 评估科室：
评估小组成员签名：
评估日期： 年 月 日 感染管理科签收人： 签收日期： 年 月 日
附件
XXX
医院感染高危因素的风险管理推荐措施
采取措施 1．科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等） 2．科室内部指定专人考核 手卫生 3．宣传手卫生相关知识、制度、措施 4．每月进行手卫生督查及整改 1．科内举办多重耐药菌防控知识培训 2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌 多重耐药菌 3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性 4．每月进行自评、整改 1．落实手术部位相关感染的SOP 2．科室学习、培训、考核相关知识 手术部位感染（SSI） 3．做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等 4．每月对措施施行情况自查并反馈 1．按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施 VAP、UTI、CRBSI2．对科室组织学习培训、考核相关知识 相关感染 3．针对风险评估因素，每天监测评估 4．每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈 1．提高医务人员医院感染的防范意识 2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离 新生儿相关感染 3．重视手卫生 4．合理用药 风险
医疗废物处置 标本送检 一次性无菌物品 医院感染暴发 职业暴露 环境卫生 无菌技术操作 5．减少侵入性操作 1．每月科室必须自查符合规范要求 2．每季度接受院感染科检查，加强整改 3．科室应加强培训，持续质量改进 1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标 2．了解本科室前五位病原菌 3．加强院感相关知识的培训及宣教 4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进 1．所有一次性物品须从资产管理部库房领取 2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范 3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上， 离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。 4．小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用 1．学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程 2．制定提高应对风险的管理措施 3．加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训 4．反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实 1．按全院职业防护的管理制度具体实施 2．加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员 3．备齐各类防护用品，定期检查是否齐全 4．出现职业暴露时及时正确处置和上报 1．按要求，执行监测项目、监测频次 2．对采样的监测结果，分析原因，加强整改 3．发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样 1．严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行 2．定期进行理论及技能考核 3．加强培训，持续质量改进
消毒隔离 消毒灭菌 抗菌药物使用 1．感染监控护士，检查督促消毒隔离工作 2．消毒隔离管理严格参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行 3．进行预防、控制医院内感染有关知识的培训 1．按要求，进行监测项目、监测频次 2．对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改 3．监测记录真实、准确、完整 1．加强抗菌药物使用知识学习和培训 2．严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范 3．严格落实奖惩制度 4．定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改
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