附表1
自主实习申请表
姓名学号电话 系别专业班级 名称电话 实
习 单
位邮编传真E-mail 学
姓名关系手机 生 家
地址电话长
申请原因：
地址单位联系人
申请原因 及承诺
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
我单位同意接收该同学自年月日至年月
日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专
实习单位
业指导和实习鉴定工作。
接收意见
单位负责人签名（单位印章）：
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WORD格式
年月日
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WORD格式
经研究，同意同学自行联系单位进行教育实习，请你
与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。
院系意见
负责人（签章）：
年月日
备注
说明：
1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上
交接收实习的单位。
2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，
由此产生的责任由个人承担。
3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
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