体检报告单模版

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Prepared on 22 November 2020

XXXX医院健康体检表

姓名 联系电话 性别 年龄 矫视正 右 度数 力 医师 意见： 签字： 文化程度 既往病史 裸视眼 力 右 左 左 度数 眼 科 色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能签字： 辩 其他 听力 右 米 左 米 签字： 签字： 其他 签字： 心血管：正常 其他 五官嗅觉：正常 迟钝 消失 科 颜面部： 正常 其他 心医师 耳疾：正常 其他 意见： 口吃：正常 其他 签字： 率 次/分 血压 / Kpa 内 神经及精神： 正常 其他 肝：正常 其他 科 肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他 其身他 长 医师 意见： 四肢：正常 其他 淋巴： 正常 其他 签字： 脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 体重 签字： 发育及营养状况：良好 一般 差 医师 意见： 签字： 外 科 关节：正常 其他 其他 皮肤：正常 其他 化验检查 肝功能（ALT）：正常 异常 胸部透视 心肺正常 其他 体 格 检 查 结 果 结 论： 其乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性 阳性 他 医师签字： 主检医师签字： 年 月 日 备 注