门诊、医技科室
一、对本科室工作做概括总结。
一、工作量完成情况及经济效益：活检8038例，冰冻957例，免疫组化525例、共2545项，特殊染色HP1006例，TCT 2586例，脱落细胞6074例，HPV检测193例，接受外院会诊68例，肾穿27例，FISH检测12例，尸体解剖3例。共计创收：2569270元，其中免疫组化：218970元，特殊染色HP：60360元，HPV检测：44100元。
二、基础设施建设方面：
1、引进全自动免疫组化仪一台，实现了免疫组化制片的自动化，提高了工作效率，减少了假象使实验结果更准确、更科学，完善了病理科免疫组化技术。
2、病理电子申请单逐步普及应用，信息系统更加完善，实现常规工作、物料管理及统计工作的数字化、一体化。
3、落实传呼系统，解决室内及楼层间冰冻交流障碍问题，小投入解决大问题。
三、人员梯队建设情况：高、中、初级比例为2：4：8。亚病理专业建设已成规模，目前已有较成熟的妇科病理专业、消化道病理专业，乳腺病理专业，今年新增泌尿系及前列腺病理专业、皮肤病理专业、尸体解剖等亚病理专业人员。
四、人才培养培训情况：
1、每天八点于十人共览显微镜下进行科内疑难病例会诊，科内读片等，全科诊断医生进行病例讨论；
2、每日上级诊断医师带教初级医师及冰冻报告的发放；
3、每周四下午进行业务学习、每半月进行“三基三严”的培训，制定初级医师培训计划并积极参加院内组织的各类培训；
4、北京病理专家老师定期阅片讲座，共讲座6次；
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5、外派进修学习人员2名，学习皮肤病理学及病理诊断； 6、科室八人次参加区内外学术会议十余次。 7、两人次参加院里继教授课。
8、请消防安全科、感染科等科室对病理科全体人员进行相关知识的培训。
五、新技术、新业务开展情况：
1、开展的Cervista HPV分子病理检测，已从2013年检测95例增加至193例，阳性70例。
2、新增免疫组化10项，完成年初计划增加10项的任务，其中增加了淋巴瘤Bcl-2 / Bcl-6、ALK 、生殖细胞肿瘤D2-40、胶质瘤OLIG2等多病种的特异性强、敏感度高的标记物。
3、幽门螺旋杆菌HP检测1006例，较2013年增加503例，阳性590例，阳性率达58.64%。
4、联合金域检验中心开展肾脏穿刺活检病理27例。 5、联合金域检验中心开展FISH检测12例，阳性5例。 六、科研和攥写论文情况：
1、2014年开展课题5项：①《开展荧光原位杂交FISH病理分子技术在临床病理上的应用》；②《使用同一样本对女性宫颈进行TCT及Invader酶切信号扩大法高危型》；③《胃肠道间质瘤临床病理特征分析》；④《呼伦贝尔地区乳腺癌患者Her-2基因的表达及预后的相关研究》；⑤《免疫组化抗体联合应用在胸腹水沉渣包埋在病理诊断中的意义》。2、攥写论文5篇。
七、临床交流沟通情况：我科于每周五早会期间走访临床各科室，并在医院相关职能部门主持下参加临床病理联席会，沟通协商解决了许多实际问题。年内与临床电话沟通约二百余次，并有详细记录。
八、病理科主办海拉尔区病理读片会：现已进行17次，中蒙医院、农垦医院、海拉尔区医院及我院病理科参与，每次针对各院疑难病例进行讨
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论学习，促进各医院间的病理人员相互学习，更利于呼伦贝尔地区病理的全面发展。
九、质量控制方面：年内两次参加全国的免疫组化质控活动均达到了优良的认证，并参加卫生部组织的免疫组化Her-2项目的摸底质控。
十、“创三甲”迎评准备情况：按等级医院工作要求，我们按照规章制度、技术规范指导病理科日常工作，并有学习活动，有执行记录。
二、年内工作计划完成情况，亮点与不足，改进措施。 亮点:
1、新增免疫组化10项，病理科现已开展免疫组化达90项。 2、引进免疫组化仪，实现了免疫组化机器操作，同时为DISH分子病理做了准备。
3、开展了肾脏穿刺活检病理；
4、联合金域检验中心开展FISH 检测，使病理诊断逐步进入基因分子病理领域。
5、Cervista HPV分子病理。与妇科液基细胞学、阴道镜下取活检共同在女性宫颈防癌筛查中发挥着重要的作用。共检测193例，阳性为70例， TCT联合HPV共116例，共同阳性者37例阳性，其中单独做HPV77例，阳性28例。
6、病理科第一次派专人学习皮肤病理知识，为更好地服务于临床有了专业的支持。
7、病理科质控活动执行完好，引其他盟市病理科借鉴学习。 8、年内四人通过了执业医师及职称考试。
不足：
1、病理科技术人员不足，人才梯队出现断层，虽然年内引进2名技术人员，但成熟的、有资质的技术人员仅有两名并已到退休年龄，再因病理科技术工作较为繁索，其引起的直接后果是，甲级切片率低，达不到等级医院要求的标准。只能超负荷应对日常工作，不能将工作进一步细化及分
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工，不能分配出一组专门人员满足临床时间外冰冻的需要，并且也影响新技术、新业务的开展。几年来病理科的人员情况是年年引进年年流失。
2、传染病冰冻标本量较2013年明显增多，但目前科内仅一台冰冻切片机并不能满足临床要求做传染病标本的需求，希望院里给予重视。
3、重点专科未完成的任务是：
（1）指导研究生开展结合临床病理的科研设计，完成课题及论文答辩，学习诊断病理并达到一般进修医师的水平；
（2）进行国际合作，与国际先进水平接轨。 4、科室人员科研意识薄弱，攥写论文篇幅较少。
5、病理科收入增加缓慢，个别临床医生对科室的免疫组化工作存在认识上的不足，制约了病理科工作的发展，也严重的影响了病理科向分子病理等高领域发展的步伐。
6、排风系统尚未稳定，不仅冬季电费影响病理科人员的绩效，而且环保尚不达标。
7、二甲苯回收仪自购进以来一直未启用。 改进措施：
1、加快技术人员的引进、培养，解决技术人员不足问题。
2、科室力争培养临床研究型人才，提高科研意识，积极参与科研工作；加强宣传与学术交流。
3、继续积极宣传本专业的免疫组化及分子病理学技术，必要时请临床专家、病理专家来我院讲解免疫组化相关知识。 三、“创三甲”相关工作。 （一）总结。
新一轮三甲医院评审对病理科提出了更高的要求，病理科有25个评审标准，205项评审要点。25个标准中我科A占72%、B占76%、C占96%，达到了三级甲等的要求。在评审中除了科室管理的共同要求外，在病理质控方面是创建和评审的主要内容，也是对病理科的挑战，因为我国的病理
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质控工作很不平衡，不仅国家级的病理质控方案没有正式出台，自治区的质控活动也没开展起来，统一的质控标准还没有运行，所以我们具体的做法是有规章制度，有技术规范，有学习活动，有执行记录，有整改措施，有达标资料。
一、对新病理科进行设置、布局及设备引进。 二、与各相关单位签定合作协议。 三、进一步完善感染控制与环境安全管理各项程序及相关记录。
四、加强质量与安全团队管理，全面落实质量管理与改进措施。 五、配合各职能科室及相关临床科室积极完善各项三甲要求工作及修订病理科制度、规范、流程等。
（二）病理科工作制度34项，废止 0 项，流程20项，废止 0 项，全面落实。
四、等级医院的标准相关数据指标落实情况。
等级医院新标准相关数据指标涉及病理科共计14项 1、继续教育与技能培训人员≥90%。 2、常规诊断报告准确率应达到99%。 3、病理诊断报告5个工作日内发出应达到95%。 4、病理报告单签字与授权文件符合率100%。 5、细胞学病理诊断报告2个工作日内发出应≥95% 6、标本使用10%中性HCHO缓冲液固定，固定液不少于组织体积3-5倍。 7、标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。 8、常规制片应在取材后1-2个工作日内完成。 9、内镜小的活检、穿刺需连续切片≥6片。 常规切片优良率应≥95%。 10、单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成。 11、病理诊断报告在30分钟内完成。 12、术中快速病理的准确率应≥95%。
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13、特殊染色更换新的染色试剂后，应文字记录病档案保存2年。 14、尸体检验报告在50个工作日内发出。
以上各项数据指标在医院及科室努力下均已落实并较好的完成。 五、2015年度科室工作计划
继续开展“三好一满意”活动，改善服务态度，优化服务流程，加强质量管理，服务好医患。
一、基础建设方面
1、对科室已提计划进行落实，目前病理科常规工作急需增加一台石蜡切片机、诊断医生每人一台显微镜及冰冻切片机。
2、新拟提计划购置石蜡打号机，结合我科信息系统对国产及进口打号机进行论证及提交申请。
二、继续推进三级甲等医院创建工作
1、加强应知应会培训、模拟个案追踪及应急演练工作。此为新一轮等级医院迎评工作的重点。
2、病理科有25个评审标准，205项评审要点。25个标准中我科A占72%、B占76%、C占96%，虽已达到了三级甲等的要求，但提高标准A所占比例是本年工作重点之一。同时加强各项指标落实到日常的质控工作中。
三、专业技术水平培训
1、加强科室规范化培训，善用十人共览显微镜，提高病理诊断水平。 2、加强对下级医院病理医师及住院医师的规范化培训。
3、加强病理标本接收人员、档案管理人员及技术人员的培训与培养。 四、加强各项质控，持续改进并进一步落实。
继续完善全面质量管理工作，按修订后的规章制度及工作流程，做好从标本接收到签发报告过程中病理科各环节的质控活动，做好室内质控，同时积极参加全国的各项室间质控活动。
五、开展新技术、新业务及科研工作，争创社会效益及经济效益。 1、完善我科已开展的分子检测项目，并抓好质量控制。
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2、开展EB病毒的检测。 3、全科人员攥写论文2-4篇。 六、完善病理科技术人员的梯队建设。
七、随访工作的开展：开始追踪2000年-2014年期间呼伦贝尔市肿瘤患者的电话随访工作，并对肿瘤患者建立随访档案。
病理科在努力做好以上工作的同时，落实好医院布置的各项工作，严格抓医疗质量安全，完善科室风险防范机制，杜绝责任事故的发生，争取实现患者零投诉，加强同临床科室的沟通，提高服务意识，优化服务流程，推动医院发展。
病理科 二〇一五年一月十日
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