2011年度全省化工行业及危险化学品领域事故分析
2011年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故22起，死亡40人；其中，重大事故1起，死亡15人；较大事故1起，死亡3人。这些事故发生的原因主要有：违章指挥、违章作业和违反劳动纪律，无正规设计或设备、工艺有缺陷，检维修环节安全作业管理制度和标准规程不健全、不落实，安全教育培训不到位等。为认真吸取事故教训，推动安全生产管理工作，现将事故有关情况汇总分析如下：
一、事故发生特点
（一）爆炸（爆燃）、火灾和中毒窒息事故多发。全部事故中，爆炸（爆燃）、火灾事故有12起，死亡29人，分别占总数的54.6％和72.5％；中毒窒息事故5起，死亡6人，分别占总数的22.7％和15％；机械伤害及高处坠落事故有5起，死亡5人，分别占总数的22.7％和12.5％。
（二）检维修作业环节（包括受限空间、动火等作业）事故多发。共发生事故9起，死亡25人，分别占总数的40.9%和62.5%；其中，发生重大事故1起，死亡15人。
（三）蒸馏等产品后处理过程事故多发。共发生事故7起，死亡10人，分别占总数的31.8%和25%；其中，硝基物蒸馏工序发生较大事故1起，死亡3人。
（四）“三违”现象是事故发生的主要原因。全部事故中，有15起发生的直接原因是“三违”，死亡18人，分别占总数的68.2％和45%。
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（五）设备设施缺陷或管理不严格是事故发生的重要原因之一。共发生事故9起，死亡23人，分别占总数的40.9%和57.5%。
（六）无正规设计或设计缺陷是事故发生的重要原因之一。全部事故中，无正规设计或设计缺陷引发的事故有6起，造成7人死亡，分别占总数的27.3％和17.5%。
（七）安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全是事故发生的重要间接原因。全部事故中，有8起发生的重要原因是安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全，死亡24人，分别占总数的36.4％和60%。
二、暴露出的主要问题
（一）事故隐患排查治理不彻底。近几年来，各级安监部门和化工企业持续深入开展隐患排查治理工作，但去年事故起数和死亡人数同比呈上升趋势，暴露出部分企业不履行隐患排查治理职责，隐患排查治理机制不完善、排查不彻底，主要设备设施（尤其是特种设备）及其安全附件的维护、保养和定期检测检验不按规定执行和落实，对各级安监部门和企业自查检查出的隐患不够重视，整改不及时、不到位等问题。
（二）中小型企业安全管理基础仍然较差。去年我省中小型化工生产企业事故居高不下，暴露出许多中小型企业仍然延续着过去习惯性管理和建设模式，安全意识差，安全投入不足，管理水平、技术水平明显滞后，安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全、不落实，缺少高素质的安全管理人员，从业人员素质较低，隐患排查治理不全面、不彻底，特别是一些建厂较早的老企业，生产设备设施简陋，安全设施欠账较大，现场操作人员过多，易发生群死群伤
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的重特大事故。
（三）检维修环节各项安全作业管理制度和标准规程不健全、落实不到位。近几年来，我省化工企业检维修作业环节，包括受限空间、动火作业环节事故连年多发，主要原因是一些化工企业对检维修作业环节的安全生产重视不够，检维修安全管理规章制度不健全，安全作业规范执行不严格，安全作业前未实施风险分析、未采取和落实预防和控制措施，对外来检维修施工队伍安全管理不到位等。
（四）蒸馏等产品后处理系统（特别是硝基物蒸馏工艺系统）安全控制措施不完善，安全操作规程执行不严格。一些企业涉及高温、高压、易燃、易爆和有毒有害物料（特别是硝基化合物）蒸馏系统，没有严格控制温度、压力、液位、进料量、回流量等操作参数，忽视重要工艺参数之间的相互制约、相互影响，设备自动化程度低，人为操作失误多，导致事故频发。
（五）化工装置未经正规设计存在安全隐患的问题突出。一些化工企业特别是中小型化工企业早期建设的化工装置，由于没有设计或者未经具备相应资质的设计单位进行设计，导致工艺装备存在着许多缺陷或安全隐患，主要是生产工艺流程不能满足安全生产的要求，主要设备、管道、管件选型（材）不符合相关标准要求，装置布局不合理等，造成生产安全事故多发。
（六）企业安全教育培训工作不到位，没有针对性。从去年发生的事故情况看，大部分事故企业不重视安全教育培训工作，走过场、针对性不强，甚至个别化工企业从未组织过安全培训。从业人员对危险化学品安全管理和操作的基本知识和技能缺乏系统了解和掌握，安全意识淡薄，安全素质较差，违反化工企业安全生产41条禁令，违反劳动纪律、违反操作规程、违章指挥的“三违”现象时有发生。
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（七）一些企业安全标准化工作流于形式。近年来，我省大力推进企业安全标准化建设，取得了一定成效，但是从2011年情况统计分析，部分企业满足于安全标准化达标，并未全面正确运用于实际安全管理中，甚至出现违章、违规操作，离企业本质安全水平还有很大差距，致使标准化企业事故时有发生。
三、有关对策措施
（一）扎实推进隐患排查治理工作。按照全省统一部署和“企业自查自纠、政府挂牌督办、专家现场诊断、科技手段检测”的工作机制，认真抓好隐患排查治理工作。组织各级安监部门，指导、督促企业严格执行隐患定期自查、自评、自纠、自报制度，按时、按要求填报《企业安全隐患自查自纠报告表》。认真落实政府挂牌督办制度，限期整改重大隐患。采取政府购买安全技术服务的方式，发挥行业管理部门或行业协会的专家作用，组织专家深入企业生产现场，对生产工艺、设施设备进行安全诊断。发挥安全生产检测检验机构的作用，对危险化学品重大危险源、输送管道、剧毒化学品储存设备设施等进行检测检查，发现存在重大隐患及时进行整改。
（二）加快推进化工装置设计安全诊断工作。按照省安监局《关于开展化工装置设计安全诊断工作的意见》，继续推进化工装置设计安全诊断工作，严厉查处拒不开展设计安全诊断和隐患整改工作、拒不执行隐患整改指令等行为。今年8月份前后，组织召开全省化工装置设计安全诊断工作现场会，推广经验，推进工作，确保年底以前完成全省所有未经正规设计的化工装置设计安全诊断和隐患整改工作。今年四季度，省安监局对各市设计安全诊断工作情况进行一次全面督查。指导、督促设计单位，落实《化工建设项目安全设计管理导则》（AQ/T3033-2010），开展初步设计和施工图设计安全审查。
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（三）突出抓好重点品种和重大危险源安全监管。根据国家安监总局公布的重点危险化学品名单，研究制定更加严格的生产、储存、购买和销售、运输安全管理措施。组织各级安监部门，进一步排查确定泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区和毗邻城乡人口密集区的化工企业，实施重点监管，防范重特大事故。部署开展对重点危险化学品生产、储存设施和重大危险源自动化监控系统的调查摸底，研究制定措施，启动相关自动化监控系统改造完善工作。贯彻落实国家安监总局《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》，加强对重大危险源的安全监管。
（四）组织开展化工装置检维修环节安全专项整治活动。针对近年来全省化工装置检维修作业环节事故多发问题，组织开展安全专项整治活动，从检维修作业的安全管理规章制度、作业安全规范、风险分析、安全条件确认、现场安全控制和对外来检维修施工队伍管理等六个方面，督促企业整治存在的问题和隐患，严格执行动火、进入受限空间、破土、临时用电、高处、断路、吊装、抽堵盲板等危险作业安全规范，加强检维修作业环节安全管理，落实重大检维修作业报告制度，有效遏制检维修环节事故发生。
（五）推动提升化工企业工艺安全管理水平。在大型石油化工企业，试点推广应用危险与可操作性分析（HAZOP）方法，组织开展辅导活动，培养企业分析人员，提高企业安全管理水平。在石油化工企业，广泛宣传和推动落实《化工企业工艺安全管理实施导则》（AQ/T3034-2010），不断提高化工企业工艺安全管理水平，从源头上减少事故发生。组织开展风险分析活动，督促企业建立风险管理制度，从工艺、设备、仪表、控制、应急响应等方面开展系统的工艺过程风险分析，加强化工过程安全管理，预防各类事故的发生。
（六）进一步强化对安全标准化创建工作的指导。组织开展对安全生产标准化达标创建和
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评审工作的专项督查活动，突出对企业安全生产标准化运行情况的监督检查，坚决防止重创建、轻运行、安全标准化工作流于形式的现象。根据国家有关氯碱、合成氨、硫酸、涂料、溶解乙炔等行业的安全标准化实施指南，针对不同的行业特点和生产工艺特征，细化和补充完善安全生产标准化评审标准，力争在今年底前，全省危险化学品企业达到安全标准化三级以上水平。
（七）进一步强化安全生产教育培训工作。深刻吸取近年来省内外化工企业发生的事故教训，组织开展“安全生产警示教育”活动，对全省化工企业的主要负责人、其他负责人、安全生产管理人员和全体员工，进行一次安全生产警示教育培训，提高认识，统一思想，推动企业安全生产主体责任落实。组织修订全省危险化学品安全生产培训教材和考试题库，制订危险化学品新增特种作业人员的培训教材。加强对企业全员安全培训工作的督查，督促企业认真做好安全生产规章制度和操作规程、安全生产禁令和安全标准规范的培训教育，提高全体员工的安全素质。
四、事故基本情况
（一）青岛龙图化工有限公司“3.1”爆燃事故
2011年3月1日上午11时30分左右，青岛龙图化工有限公司发生爆燃事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失100万元。
青岛龙图化工有限公司成立于2009年6月，注册地址为胶州市马店镇大杜戈庄村，总投资300万元，法定代表人冷延韶，一般经营项目：塑料增塑剂、PVC改性材料制造、销售，批发、零售等。现有从业人员10人。主要原料：大豆油、甲酸、低度双氧水、尿素。环氧大豆
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油年生产能力约3000吨。
2011年3月1日是该企业春节后的第一次生产。大约8时许，生产厂长、技术负责人勾公平带领卢成友、徐怀章等4名新招来的从业人员（以前均无相似操作经验）进行复工试生产，在9立方的反应釜中加入4吨大豆油，200公斤甲酸（配方比例为4%－10%）。9时许，开始滴注浓度27.5%的双氧水2吨（配方比例为40%－80%），3小时滴完，滴注双氧水过程中用水循环冷却（事故发生时冷水系统已经打开）。大约11时30分许双氧水剩余约半吨，徐怀章、卢成友发现温度超过70度，徐怀章就到办公室向勾公平汇报，勾公平回到车间检查原因，发现温度达到150度了。这时徐怀章看到勾公平用力拉了一下通气阀门，同时说：“危险”，于是他们就往外跑。在他们3人快要撤出车间时发生爆炸燃烧，导致勾公平死亡，卢成友、徐怀章受轻伤。
经调查，事故发生的直接原因是：违章指挥、违规操作。生产厂长、技术负责人勾公平在往反应釜里抽入大豆油和甲酸后未打开通气阀，随着反应的进行，釜内温度逐渐升高，未反应的双氧水、甲酸分解加快，釜内压力逐渐升高，当温度升至100度以上时，导致釜内双氧水、水份大量分解，同时反应加剧，体积急剧膨胀，引起爆炸，后起火燃烧。事故发生的间接原因是：企业未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；未经有设计、安装资质的单位进行工艺设计和设备安装。
（二）山东润银生物化工股份有限公司“3·9”尿塔爆燃事故
2011年3月9日9时15分左右，南京大化机经济技术有限公司在对山东润银生物化工股份有限公司尿素车间六号合成塔进行检维修作业时发生爆炸事故，造成1人死亡。
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南京大化机经济技术有限公司，前身是中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂下属的经济技术服务部，现改制为独立的法人企业，法人代表李振和，注册资金500万元，职工100多人，各类设备齐全，取得江苏省质监局颁发的《特种设备(压力容器Ⅰ级)安装改造维修许可证》，主要承担压力容器安装、改造、维修和备件加工、技术服务等。
2011年3月6日下午，山东润银生物化工股份有限公司尿素车间主任董元杰通知王凯负责检修六号合成塔，当天晚上进行气体置换。7号上午将塔内的水排掉，张强办理了《设备内安全作业证》（作业时间2011年3月7日8时至3月10日8时），将盲板安装完毕，开始通风。下午王猛、成洪涛进入塔内拆塔板，16点左右拆完塔板离开。8号下午，山东省安泰化工压力容器检测中心蒋作文带领3名工作人员来对六号合成塔进行探伤检测，检测时在塔体上使用了约10瓶清洗剂、渗透剂、显像剂，19点左右检测完毕。晚上停止了通风作业。9号上午约8点，南京大化机经济技术有限公司领队周家忠接到公司的安排，带领刘建、林强、陈文、卞振喜赶到山东润银生物化工股份有限公司尿素车间六号合成塔进行检维修作业，与尿素车间主任董元杰进行了对接，董元杰安排张强、王猛、王凯等8人帮助南京大化机经济技术有限公司开展工作。王凯任项目负责人，负责现场的协调、安全和施工，张强为检修作业监护人。8点40分左右，现场人员将工具搬运到塔顶并安装完毕后，王凯让王猛下去办理动火作业证，同时叮嘱南化机人员陈文等动火证办理完毕后再进行动火作业。这时，王凯说是董元杰主任找他有事，随即离开了现场。9时15分左右，电焊工陈文在动火证并未办理完毕、没有按规定对塔内气体进行采样分析的情况下进入塔内实施动火作业，在进行作业时发生了爆炸，电焊工陈文连同吊笼一并被顶出塔口，经抢救无效死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：山东省安泰化工压力容器检测中心对尿素合成塔不锈钢内衬进行着色渗透探伤时，所使用的清洗剂、渗透剂、显像剂含有可燃有机物，与空气混合形
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成了爆炸性混合物，在通风置换不良的情况下，南京大化机经济技术有限公司电焊工陈文，在未办理动火证的情况下违规进行动火作业，致使合成塔内清洗剂、渗透剂、显像剂挥发后的残留气体（主要成分丙丁烷）发生爆炸。事故发生的间接原因是：南京大化机经济技术有限公司和山东润银生物化工股份有限公司本次检修作业的负责人、监护人等未履行职责，未检查与作业相关的安全措施，擅自离开作业现场，对施工现场监护不力，未及时制止职工的违章行为；南京大化机经济技术有限公司未制定进入受限空间作业、动火作业安全管理制度，山东润银生物化工股份有限公司督促落实承包商管理制度不力，对外来施工队伍疏于管理，对本公司安全管理制度执行不严格，进入受限空间、动火作业管理不规范等。
（三）山东东佳集团股份有限公司“3.15”机械伤害事故
2011年3月15日20时40分左右，山东东佳集团股份有限公司钛白粉业务部二工段水洗板框工序发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约60万元。
山东东佳集团股份有限公司成立于2002年12月19日，位于博山区秋谷横里河55号，注册资本1亿元，属股份有限公司，法定代表人孙家财，主要以硫酸、钛白粉、硫酸亚铁、硫酸铵、聚合硫酸铁的生产、销售为主。
2011年3月15日20时30分左右，山东东佳集团股份有限公司钛白粉业务部二工段水洗板框工序正在值班的操作工张荣胜接到DCS控制室电话，让其到第一洗段三号打浆槽卸料，张荣胜随即由三楼水洗板框工序去二楼水洗板框工序打浆槽卸料。20时40分左右，同在二工段三楼水洗板框工序值班的宋作伟接到DCS控制室电话，让其去一楼罐区查看灌区管道是否有堵塞。当宋作伟从三楼走到二楼水洗板框工序楼梯口时，看到张荣胜倒在水洗板框工序第一洗
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段三号机减速机与打浆槽之间的机座旁（左手及衣袖被缠在旋转的打浆槽电机联轴器内，头歪靠在左肩上，背靠水泥机座倒在地上）。发现这一情况后，宋作伟立即切断打浆槽电机电源，并打电话向调度员王红卫报告，王红卫随即拨打“120”急救电话，约10分钟后，“120”急救人员赶到现场，张荣胜经抢救无效死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：山东东佳集团股份有限公司钛白粉业务部二工段水洗板框工序打浆槽电机联轴器防护罩缺失，操作工张荣胜被防护罩缺失的联轴器缠住工作服，使其胸、颈部被缠绕的工作服紧勒，且其头部被运转的联轴器连续击打，致其死亡。事故发生的间接原因是：企业安全生产责任制落实不够，安全生产规章制度执行不严；对作业现场安全生产工作的监督、检查不力，对职工违章作业的现象未及时发现并加以制止；设备、设施安全防护装置缺失，且未及时采取可靠措施加以整改。
（四）章丘鲁晋化工有限公司苯胺装置“4.5”氮气窒息事故
2011年4月5日9时40分左右，章丘鲁晋化工有限公司年产3万吨苯胺装置在检修过程中发生一起外协检修人员伤亡事故，事故造成1人死亡。
章丘鲁晋化工有限公司（以下简称鲁晋化工公司）成立于2007年6月5日，是由山东晋煤日月化工有限公司（以下简称日月化工公司）出资设立的有限责任公司，位于济南市章丘市水寨镇日月化工公司厂区内。法人代表为李观明，主要产品有二甲基甲酰胺（DMF）、苯胺等，2010年7月通过安全生产许可证换证审查。兖矿集团济宁化工机械厂（以下简称济宁化机厂）位于济宁市任城区经济开发区，法人代表为贾福仁，主要业务范围为冷暖工程设备制造、销售；第三类低、中压力容器设计制造；风机、化工设备制造维修等。
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2011年4月3日，章丘鲁晋化工有限公司年产3万吨苯胺装置汽化器A泄漏，按检修计划该装置于9点05分停车吹料，19：10分左右开始用98%的氮气对系统进行置换，系统先后经6次置换后，至4月4日上午，岗位人员分别于7:30分、7:40分、8:00三次从氢气压缩机进口（即流化床反应器出口）处取样做点火试验，试验结果均合格，至8：32分系统泄压至0MPa，操作工将汽化器A与B下部连接的“U”型管和汽化器A上部φ300mm人孔自然通风，与人孔法兰相连的硝基苯入口管线加盲板。
4月4日下午14：00左右，济宁化机厂承担堵漏任务的周銮进入施工现场，经试压发现汽化器A下管板处有一处漏点，随即进行了焊补，15：00左右经蒸汽试压漏点消除；这时岗位人员怀疑上管板也有漏点，因设备上部温度高无法检查，先用仪表空气（P=0.4MPa）对汽化器A进行降温，至21时30分左右因仪表空气气量小改用轴流风机降温，22：00点左右开始向管间加水试漏，发现上管板处有一漏点，因汽化器A上人孔直径为φ300mm，尺寸过小无法进人进行焊补，周銮等人于23：00点离开检修现场出厂休息，由鲁晋化工维修人员先将上人孔更换成φ480mm后，再由济宁化机厂人员进行堵漏，岗位人员在23：30分左右将轴流风机停下，由车间操作工隗光用测爆仪检测上人孔内可燃物质含量，浓度显示为：≤0.03爆炸下限值（标准规定：≤0.25），车间主任张淑豹用测氧仪检测显示氧含量为21%，岗位人员办理了动火证。
4月5日零时30分左右，鲁晋公司检修人员开始更换人孔，6：30分左右济宁化机厂周銮未吃早饭就来到检修现场，8：20分左右人孔改造结束，周銮佩戴好长管防毒面具在鲁晋公司人员刘沛佳的监护下，从改造后的人孔进入容器内施焊堵漏，8：40分左右结束，周銮到一楼控制室休息，由鲁晋公司人员加水试漏。9：40分左右周銮回到检修现场，在鲁晋公司刘沛佳监护配合下从汽化器A上人孔处检查堵漏是否成功，刘沛佳要求周銮佩戴好长管防毒面具，周
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銮说只是从人孔口看一下，不用戴防毒面具了，周銮戴着安全帽将头部及上身探进人孔检查是否还有漏点，大约一分钟的时间，监护人刘沛佳问周銮检查情况，周銮没有回音，刘沛佳认为周銮没有听见，就用手拍了他一下，周銮仍无反应，刘沛佳立即喊来二楼平台上的康宝玉将周銮从人孔处拉出，并将周銮抬至平台处，由周圣强等人采用胸压法进行了抢救，刘沛佳赶到一楼控制室通知车间主任张淑豹、公司医务室，并拔打120急救中心。受伤者周銮送章丘市中医医院后经抢救无效死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：违章操作，济宁化机厂焊工周銮在未按规定佩戴隔离式防毒面具，未进行气体分析的情况下，将头部及上身探入汽化器检漏时，吸入置换用氮气窒息致其伤害。氮气是导致周銮受伤的致因物质，氮气窒息是造成本次事故的直接原因；但不排除氮气诱发其本身体质问题造成猝死的可能。事故发生的间接原因是：鲁晋化工公司未严格执行安全作业规程，设备检修时未对设备进行彻底有效隔离，作业过程中未采用强制通风，未办理入受限空间作业证；鲁晋化工公司安全管理工作不到位，对监护人员安全管理不严格，未坚持要求外协施工人员执行有关规定，对外协施工人员安全管理不严格；济宁化机厂在安全管理工作中存在明显漏洞，不能提供作业人员职业健康监护档案，对外出作业人员教育管理不严格。
（五）青岛拜特尔化工有限公司“4.11”机械伤害事故
2011年4月11日下午5点40分左右，青岛拜特尔化工有限公司复混肥挤粒车间发生机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。
青岛拜特尔化工有限公司成立于2004年4月，位于莱西市工贸开发区锐宗路，注册资本20万美元，德国独资企业，公司法定代表人、总经理任作伟。经营范围为生产复混肥、有机肥、
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腐植肥、叶面肥、农膜。年生产能力10000吨左右，年产值1000万元。厂区占地面积21亩，现有从业人员24人。事故设备是GZL型辊压挤粒机，由江苏省常州市发达机械设备厂生产，青岛拜特尔化工有限公司2004年建厂时该设备安装于公司东南角复混肥挤粒车间，同年10月投入运行。该设备是青岛拜特尔化工有限公司购买的二手设备，购买时，该设备的随机技术资料已遗失。该设备原万向传导节防护罩因锈蚀严重，已被青岛拜特尔化工有限公司拆除，现用万向传导节防护罩是该公司仿照原防护罩制造的防护罩。
2011年4月11日下午5点40分左右，该企业当班工人郑卫杰拉着大铁车在车间院里向东走，去拉水冲肥，在走到挤粒车间门口时，听到车间内有人惨叫一声，他赶忙跑进去，发现职工尹长龙卷进了挤粒机的两个万向传导节之间，他连忙拉下电闸，跑向挤粒机的加油平台，发现尹长龙躺在了平台上，后经120急救车医生当场鉴定尹长龙已经死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：该企业挤粒车间挤粒机上的万向传导节防护罩系公司自行加工并未用紧固件固定，使当事人搬动防护罩成为可能，存在严重的安全隐患；从业人员尹长龙在给挤粒机传动轴加注润滑用黄油时，为方便加注黄油，违章操作，擅自搬掉了造粒机万向传导节简易防护罩，用加油枪给挤粒机加黄油，被高速旋转的万向传导节挂住并卷入，头部被挤碎并最终导致死亡。事故发生的间接原因是：该企业自成立以来，建设项目安全设施未履行“三同时”手续，各项安全设施未能达到安全生产条件要求,生产设备、设施存有安全隐患；该企业主要负责人、安全管理人员和其他管理人员无安全生产培训记录或者取得安全培训资格证书，缺乏相应的安全生产知识和管理能力，企业未按规定对从业人员进行安全教育培训并建立培训档案；企业未按规定建立健全规章制度，安全管理较为混乱。
（六）山东科源制药有限公司“4.13”爆炸事故
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2011年4月13日上午11点40分左右，山东科源制药有限公司综合车间一楼单硝工段单硝母液蒸酯釜发生爆炸事故，造成2人死亡，3人轻伤，直接经济损失约973万元。
山东科源制药有限公司，地址：山东商河经济开发区科源街10号。法人代表：申英明，注册资本1000万元。该公司成立于2003年底，占地面积245亩，其中建筑面积15000平方米。现有职工340人，主要产品为：格列齐特、二甲双胍、单硝酸异山梨酯（以下简称单硝）。年产量260-280吨，年产值1.2亿元。
2011年4月13日上午9点左右，山东科源制药有限公司综合车间副主任兼单硝工段长李汉斌，查知上一班（昝云忠、贾宏伟）蒸馏回收的单硝母液未出现结晶，征得车间主任于治见同意后，在一楼开始单硝母液重新蒸馏工作。他让二楼单硝精制岗位副操作手李心星帮忙把离心机旁未结晶的母液抽进蒸酯釜，又让李心星去找一根带法兰的弯管，并借来扳手，将蒸酯釜气相出口管线第二个冷凝器（冰盐水冷凝器）下端真空出料管在视杯下端断开，和李心星两人一起将一根PVC管安装在断开真空管线的接口上，PVC管下端直接通到50kg的桶里（改变了蒸馏状态，使操作规程规定的“减压蒸馏”变为“常压蒸馏”）。两人接好PVC管后开始对釜里的母液进行蒸馏，开始时间为9点30分左右。蒸馏开始后，李心星在该岗位操作平台打扫卫生，李汉斌去一楼异氟烷工段参加公司综合部组织的技术工人等级考核。李心星打扫完卫生后，不知李汉斌干什么去了，便留在一楼操作平台观察蒸酯釜。直到10点50分左右，李心星观察釜内温度已到60℃，看了看釜体里面的料，发现“结晶还不完全”，由于平时这个时间是李心星要与二楼单硝精制主操手昝云刚交接倒班吃饭时间，于是将蒸汽阀关小了些后去了二楼。11点05分，李心星到一楼上厕所时又到蒸酯釜处发现釜内温度已达到80℃，便关闭了蒸酯釜上的蒸汽阀，于11点15分回到二楼岗位。11点35分左右，在一楼异氟烷工段的考试基本结束，此时一楼车间有7人，均在异氟烷的操作平台上，其中考试人员4名（李汉斌、杜贺勇、李延
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刚、邢辉），操作人员3名（庞彬彬、吕兴华、廉永元）。11点39分左右，4名考试人员陆续走下操作平台，此时他们听到由弱到强的气体喷出声，李汉斌马上向蒸酯釜看去，并箭步奔向蒸酯釜，11点40分左右，此蒸酯釜发生爆炸。事故造成李汉斌、李延刚两人死亡，3人轻伤。
经调查，事故发生的直接原因是：综合车间车间副主任兼单硝工段长李汉斌（分管技术、质量）在未分析被重蒸单硝母液没有结晶原因的情况下进行重新蒸馏，并擅自改变蒸馏工艺，将真空断开，使蒸馏工艺由工艺规程规定的“减压蒸馏”变为“常压蒸馏”，改变了原工艺流程，使操作失去了科学的技术参数依据，只能在“大约”和“估摸”的意识下进行无章操作；发生事故前无人职守，因“三违现象”致使设备失控，单硝母液回收蒸酯釜升温过高，釜内硝基化合物分解发生爆炸。事故发生的间接原因是：操作工李心星业务能力欠缺，操作当中对釜内状态要求不清楚，对工艺操作要求的各技术参数不清楚，发现问题后未能妥善处置，未及时向上级报告，在事故发生前又因故离开岗位，使设备处于无人看守状态；企业对职工的安全教育培训不到位，使一线工人安全意识淡薄，不具备必要的安全生产知识，对本岗位的安全技术参数和操作规范不熟悉；企业安全管理不严格，安全生产责任制、安全生产管理制度落实不到位。
（七）山东科兴化工有限责任公司“4.17”中毒事故
2011年4月17日10时30分左右，山东科兴化工有限责任公司己二酸二辛酯生产车间职工在清理4号精馏釜时发生事故，造成2人死亡，1人受伤。
山东科兴化工有限责任公司于2006年成立，位于东营市广饶县大王镇王西村，法人代表许美俊，总经理李振华，现有职工57人，原有年产6000吨己二酸二辛酯（增塑剂，简称DOA）生产装置3套。2009年3月又投资300余万元建设了年产15000吨乙酰基柠檬酸三丁酯（增
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塑剂，简称ATBC）生产项目，受市场原因该项目一直未投产。
2011年4月初，该企业决定投产乙酰基柠檬酸三丁酯（增塑剂，简称ATBC）项目。用原项目的原料开始生产并调试设备，其原材料及产品均为一般化工产品（非危险化学品）。调试发现设备4号精馏釜温度没有到达预期效果，因此决定对其检修。停工7-8天后，4月17日上午10点30分左右，职工夏令园进入4号精馏釜进行清理釜壁附着物时，从梯子上滑落至釜底，导致其防毒面具脱落，窒息出现昏迷。精馏釜外边的曲美丽见状，喊职工来救援，赵东胜和外聘电焊工秦英奎进入精馏釜中救人，夏令园被救出后送市第二人民医院抢救，赵东胜和秦英奎窒息晕倒在精馏釜中。这时，得到通知的公司经理李振华及华星消防人员赶到事故现场，迅速组织人员将赵东胜、秦英奎救出后送市第二人民医院抢救，经抢救10几分钟后，医院宣布赵东胜、秦英奎二人死亡。伤者夏令园经医院救治无生命危险。
据调查，事故发生的直接原因是：企业职工违规操作，在精馏釜未打开底孔充分通风的情况下，人员未系安全绳进入精馏釜作业，导致窒息伤亡；救援人员未采取任何防护措施，盲目施救，安全意识和自我保护意识不强，造成事故扩大。事故发生的间接原因是：企业安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程落实不到位，对职工安全教育培训流于形式，职工缺乏基本的安全常识和自防自救能力；企业未制定实用的事故应急预案，发生事故后救援施救方式不当。
（八）山东晋煤同辉化工有限公司“4.21” 中毒窒息事故
2011年4月21日8时20分左右，山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现场发生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人中毒、16人出现轻微中毒症状。
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山东晋煤同辉化工有限公司成立于2009年11月，为山东晋煤日月化工有限公司控股子公司，属山西晋煤集团三级子公司，位于德州市宁津县城阳光大街西首，注册资本2000万元。公司前身为始建于1970年的宁津县化肥厂,1972年建成投产，生产能力为3000吨合成氨。1993年开始扩建氨醇生产线，2006年开工建设尿素生产线，并于2007年竣工投产，现已发展成为拥有13万吨氨醇、2.5万吨甲醇、18万吨尿素生产能力的中型氮肥企业。2010年1月，该企业增资扩股更名为山东晋煤同辉化工有限公司。公司占地面积33万平方米，建筑面积15万平方米，职工530余人，其中工程技术人员68人。现有总资产28250万元。年销售收入约4亿元，利税能力1000万元。
2011年4月18日早晨6:00系统制惰结束前，供气车间主任宋士周要求用惰性气打气柜至8400立方后，气柜进口水封用水封住，以便下一步气柜防腐作业，7:00系统处理完毕全厂开始停车检修。4月18日开始，基建科科长苑立增、基建科科员刘凤起、李玉明、闰景霞（女）及党办主任赵文堂、企管科科长石宝胜、企管科科员张民峰共7人开始为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期4天。
4月19日为确保检修进度，供气车间要求设备科安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊，为便于基建人员继续在除尘器内部作业，又在顶部出口管道北侧割临时人孔，此时旋风除尘器已经并入工艺系统，即顶部出口管已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连，前面已与南造气5台造气炉相连。该旋风除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施，与气柜之间则是通过气柜进口水封进行隔绝。
4月21日施工作业进入第四天。早晨6:30，公司董事长、本次检修总指挥张明良组织召开了中层以上管理人员全体会议。7:10左右会议结束后，基建科科长苑立增带领刘凤起、李玉
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明、闰景霞（女）、赵文堂、石宝胜、张民峰，共7人进入供气车间，在旋风除尘器处进行除尘器内部防火水泥浇注施工作业。当时李玉明和刘凤起在设备内部作业，张民峰和闰景霞（女）在设备上往设备内部运送耐火水泥，赵文堂、石宝胜负责在设备下搅拌耐火水泥。苑立增在设备上干了一会活儿，接到副厂长时洪志电话，要他到仓库去推小车。
8：00左右，供气车间主任宋士周为赶工期接气柜新改造的管道，打开了气柜的水封排水阀门，后来又让张海涛将气柜的水封排水阀门关上，张海涛关阀门时发现大约开着4-5扣。8:20左右，正在进行除尘器内部防火水泥浇注施工作业的张民峰在往设备内部递送耐火水泥时突然发现刘凤起趴在设备内部用于作业而临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即让赵文堂给苑立增打电话、让石宝胜给安全科打电话报告。在等待救援的过程中，张民峰和闰景霞（女）也出现中毒症状。苑立增接到赵文堂的电话后立即电话通知了副厂长时洪志，并打120急救电话报警。苑立增和时洪志同时赶到事故现场，此时赵文堂出现了中毒症状，随后田奎军等人也先后赶到现场展开事故救援。救援过程中先后又有15人出现中毒症状，在医院120急救车到场后，被先后送到医院接受紧急抢救。
在设备内部作业的李玉明被从设备内抢救上来后紧急送到医院，经抢救无效死亡；刘凤起中毒窒息时间较长，中毒较重；供气车间主任宋士周在身系绳索下到设备内救援李玉明和刘凤起过程中因在旋风除尘器顶部拉绳子的副总经理许川、安全科副科长王福华均先后出现中毒症状，导致宋士周头朝下掉到除尘器底部，中毒较重。该起事故造成1人死亡，2人中毒，16人出现轻微中毒症状。
据调查，事故发生的直接原因是：旋风除尘器与气柜之间通过气柜进口水封隔绝，供气车间主任宋士周违章操作，打开气柜进口水封排水阀门，水封水位下降后，隔绝失效，致使气柜
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内的惰性气体倒流进入旋风除尘器，导致作业人员和施救人员中毒窒息。事故发生的间接原因是：一是企业检修停车方案执行不到位、监督落实不到位，气柜空气置换没有得到落实；检修组织混乱，职责不明，权限不清，旋风除尘器并入系统后未与气柜之间采取有效隔绝方式。二是企业对员工的安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，自我防护能力、现场应急处置能力差，应急救援器材和防护器材配备不到位，在事故发生后应急救援措施不当。三是企业安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程落实不到位，施工作业现场管理混乱，施工作业安全措施未落实，无抢救后备措施，作业人员未办理受限空间作业安全许可证，未采取有效的防护措施，就进入设备内作业。四是旋风除尘器施工作业工作程序错误，应该首先完成除尘器内部作业，最后连接除尘器进、出口管道，使得除尘器内部作业整个过程均处于安全隔绝状态。
（九）山东宝源化工股份有限公司“5.28”爆炸（爆燃）事故
2011年5月28日21时30分，山东宝源化工股份有限公司硝基甲烷车间精馏工段在粗品精馏时,发生一起爆炸（爆燃）事故，造成3人死亡，9人受伤,直接经济损失约450万元。
山东宝源化工股份有限公司位于桓台县唐山镇，其前身为桓台县化工三厂（成立于1984年3月），1998年6月更名为山东宝源化工股份有限公司，系民营股份有限公司，法定代表人巩子连，现有员工328人。厂区占地面积50000平方米，总资产额1亿元人民币。主要产品:盐酸羟胺、硝基甲烷、甲酸钙等，其中盐酸羟胺年产量5000吨，硝基甲烷年产量1万吨, 甲酸钙年产量6000吨。企业现有硝基甲烷生产车间、盐酸羟胺生产车间和附属装置罐区，主要原料为亚硝酸钠、硫酸二甲酯、纯碱等危险化学品。
发生爆炸的硝基甲烷车间主要生产工艺是：亚硝酸钠、菜籽油、水和硫酸二甲酯在碱的催
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化作用下，在反应罐中通过置换产生粗品硝基甲烷（含有硝基乙烷、二硝基甲烷、三硝基甲烷、四硝基甲烷等）。粗品硝基甲烷投放到精馏罐内通过蒸汽进行物理蒸馏,初始蒸汽控制在0.05～0.1 MPa,根据罐内泡沫情况,适时调整蒸汽量,当罐内物料正常时,蒸汽控制在0.2～0.3 Mpa继续蒸馏,直到硝基甲烷流出。企业硝基甲烷车间精馏岗位共设精馏罐10台，其中9台5000L，1台3000L，均为F型搪玻璃设备，10台精馏罐中2号、7号两台未运行，其余8台均处于生产运行状态。事故罐为5号，容积为3000L。
2011年5月2７日上午，合成岗位人员从2号粗品储存罐将硝基甲烷粗品放到塑料桶内（通常是用泵抽送,由于是罐底原料，成份较复杂，改为人工放料），２８日运到精馏车间，再用泵抽到5号精馏罐内进行通蒸（精馏纯度为95％）。9时30分上料完毕，11时30分加热升温，12时开始馏出硝基甲烷。15时50分精馏工段进行交接班，岗位操作工由毛金芝、孙美珍接班。21时25分孙美珍现场巡视，此时控制室显示蒸汽压力为0.23MPa、罐内温度为102.80℃（属正常范围）。21时28分58秒，硝基甲烷5号精馏罐视镜孔处发出明亮火光，随后明亮火光鼓破视镜孔冲出，精馏罐爆炸并引发现场火灾（DCS监控显示，21时30分记录温度为102～103℃，精馏罐爆炸后几十毫秒内温度升至490℃）。爆炸导致行走在硝基甲烷车间以北道路上的荣栋、王环当场死亡；硝基甲烷置换岗位王翠英等9人受伤，王翠英经县医院抢救无效死亡。
经初步调查，事故发生的直接原因是：本次蒸馏为罐底原料，成份较复杂（硝基甲烷粗品中含有硝基乙烷、二硝基甲烷、三硝基甲烷、四硝基甲烷等），由于操作不当使蒸馏时间过长（3000L的罐通蒸时间通常为8小时左右,至事故发生时该罐已蒸馏9个半小时），蒸馏釜液位过低，并在罐内壁形成较多固体残留物。在高温壁面持续加热条件下，固体残留物发生热分解形成热蓄积而爆炸，爆炸产生的能量引发罐内气体和残留液体整体爆轰。事故原因仍在进一步调查中。
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（十）临沂市罗盛气体有限公司“6.11”爆裂事故
2011年6月11日上午9时许，临沂市罗盛气体有限公司发生一起氧气钢瓶充装爆裂事故，事故造成一人当场死亡。
临沂市罗盛气体有限公司成立于2004年7月，位于罗庄区罗程路西段，法人代表孙广山，主要经营氧气、乙炔、氩气及二氧化碳，属私营企业。2004年4月14日取得省质监局颁发的《气瓶充装注册登记证》；2008年4月22日取得省安监局颁发的《安全生产许可证》；2008年5月26日取得临沂市安监局颁发的《危险化学品经营许可证》。2011年3月份，该企业将换发新证相关材料报安监部门进行审批，罗庄区安全生产监察大队于4月9日对该单位进行了检查，并对其下达了行政执法文书，要求在未取得新证之前不得进行任何生产经营行为。
2011年6月11日9时许，当班工人宋学礼与李贤在厂内充装车间进行氧气充装作业。李贤在该车间北侧充装岗位给一氧气钢瓶更换阀片，宋学礼在南侧进行充装作业。事故发生前，正在充装的氧气瓶发出异常声音，宋学礼在处置异常情况时发生爆裂，致使其当场死亡。
据调查，事故发生的直接原因是：该企业使用未经检验合格的氧气钢瓶进行充装，同时在充装前没有按岗位操作规程要求对氧气钢瓶进行瓶检；事故发生后对事故氧气钢瓶进行勘验，判定瓶内有可燃物质，充装的氧气为助燃物质，充装时瓶内发生燃烧，致使温度压力升高，导致瓶口的金属材料抗拉强度及韧性下降，发生氧气钢瓶爆裂；该企业在宋学礼未取得特岗人员操作资格证，也未对其进行必要的岗前培训，便让其从事充装作业，宋学礼在钢瓶出现异常情况下，违章操作，应急处置不当。事故发生的间接原因是：企业管理混乱，忽视安全生产工作，未严格执行安全生产监察指令，存在严重违反安全生产法律法规行为；罗庄质监分局特检科在
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履行监管职责时，对该企业在用特种设备到期未检验问题虽然下达了整改监察指令书，但督促整改措施不力。
（十一）淄博佳泽化工有限公司“7.2”中毒事故
2011年7月2日14时20分左右，淄博佳泽化工有限公司发生中毒事故，造成1人死亡，直接经济损失20万元。
淄博佳泽化工有限公司位于齐鲁化学工业区，成立于2009年，主要负责人杨立良，职工60人，主要生产偶氮二异庚腈、 偶氮二异戊腈。
2011年7月2日14时20分左右，淄博佳泽化工有限公司生产班班长于新光未佩戴防毒面具、用泵将甲醇装桶过程中，未停泵而先关闭出料管道阀门，造成连接泵与管道的塑料软管受压脱落，喷出的甲醇溅到自己面部。于新光在车间用洗眼器冲洗后，到公司浴室洗澡时晕倒，后送至医院救治。7月27日，于新光经医治无效死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：生产班班长于新光违章操作，未佩戴防毒面具，在用泵将甲醇装桶过程中，未停泵而先关闭出料管道阀门，造成连接泵与管道的塑料软管受压脱落，喷出的甲醇溅到自己面部。事故发生的间接原因是：企业安全生产责任制落实不到位，主要负责人、分管负责人未依法履行安全生产职责，未组织制定本单位的开停泵安全生产操作规程，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（十二）山东晋煤明水化工集团有限公司 “7.28”高处坠落事故
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2011年7月28日17时15分，山东晋煤明水化工集团有限公司明水化肥厂碳化车间发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。
山东晋煤明水化工集团有限公司，位于济南章丘市明水荷花路15号，前身是济南市明水化肥厂，始建于1958年，是全国13套小氮肥示范厂之一。2005年4月改制，更名为“山东明水化工有限公司”。 2009年10月，公司名称变更为“山东晋煤明水化工集团有限公司”，现有员工4600人，法定代表人石建忠，其中下属明水化肥厂、明泉化肥厂两个分厂，主导产品有合成氨、尿素（包括普通大、小颗粒尿素）、甲醇、碳酸氢铵、双氧水、三聚氰胺、甲醛、乌洛托品等。
2011年7月28日16时15分左右，碳化车间脱硫岗位岗长王晓光安排操作工叶富家、仇虎到2#脱硫前、后喷淋塔挂临时液位计塑料管，两人先挂好前喷淋塔液位计塑料管，随后来到后喷淋塔作业，后喷淋塔共三层作业平台，仇虎沿爬梯上到高7.5米的第一层平台后，沿环形平台绕塔走到另一爬梯处，沿爬梯上到二层平台，在二层平台上挂液位计塑料管一头，叶富家在地面将液位计的另一头接到液位计排污口上，在此期间，仇虎头戴安全帽、身上系着安全带。约17时10分，工作完毕，仇虎解开安全带，在沿爬梯从二层平台下到一层平台过程中，因一层平台正冲爬梯处锈蚀严重，致使仇虎踏上踏板后，踏板脱落，仇虎从踏板脱落处坠落，在坠落过程中，身体碰到2米高处的蒸汽管路，身体翻转，安全帽脱落，落地时头部撞击地面，致使头部受重伤，后经抢救无效死亡。
据调查分析，事故发生的直接原因是：碳化车间脱硫喷淋塔作业平台踏板补焊、防腐不及时，锈蚀严重以至于承重后脱落，导致作业人员高处坠落。事故发生的间接原因是：操作工人佩戴劳动防护用品不当，致使在事故发生时安全帽脱落，未起到防护作用，导致坠落后头部重
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伤及至死亡；企业对设备设施维护保养不到位，事故隐患排查不彻底，平台踏板锈蚀严重后继续长期使用，并且未能教育职工正确佩戴劳动防护用品。
（十三）山东双桥化工有限公司“8.1”爆炸事故
2011年8月1日上午10时20分左右，山东双桥化工有限公司保险粉车间回转真空四合一干燥器（该设备为压力容器，以下简称干燥器）发生爆破，造成2人死亡，4人受伤，直接经济损失约162.38万元。
山东双桥化工有限公司成立于2003年6月，法人代表为李淑强，职工70人，注册资本1000万元，固定资产5000万元，该公司原地址为邹平县城西端，2008年租赁邹平县清源纺织助剂有限公司土地，在其厂区内建设了3万吨/年保险粉（学名为连二亚硫酸钠，属易燃、易爆、有毒危险化学品）装置一套，该项目的车间、设备及整个工艺流程布置没有经过有资质的单位进行正规施工设计。生产工艺是以甲酸钠、焦亚硫酸钠、甲醇、液体二氧化硫为主要原料，加入环氧乙烷在一定温度和压力下反应合成，经干燥后得到成品保险粉。
回转真空四合一干燥器的生产安装检验情况。该干燥器集过滤、洗涤、干燥、混合为一体，故称四合一干燥器。该干燥器2008年1月由浙江杭特容器有限公司设计生产，由邹平县兴华工程有限公司安装（山东省特种设备检验研究所进行了验收，并于2008年4月30日出具了压力容器安装验收报告），2008年4月在滨州质量技术监督局进行了登记注册，并于2010年10月14日进行了定期检验（有效期3年）。
2011年8月1日5时54分，合成工宋延水将合成好的保险粉溶液放入1号干燥器（发生
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事故的压力容器），经过滤并用6立方甲醇洗涤后，于6时56分开始转锅干燥，至8时左右高忠接班时，该批料已干燥了约65分钟；8时08分高忠进行一次氮气置换（按照操作规程要求，每半小时置换一次），8时17分真空温度（干燥器内气体温度）开始出现异常，之后一直在49.90℃--53.10℃之间徘徊（正常情况下不能超过49℃）；10时08分30秒真空温度一度上升至60.20℃，此时，该批物料已经干燥了3个小时15分钟左右（通常物料干燥约需3小时）。
10时11分，DCS（温度控制系统）监控数据真空温度显示有所下降，高忠判断该批物料可能干燥好，便停转干燥器打开放料口，10时11分30秒，干燥工徐振兴用取样勺从放料口取出料样；经对取出的料样观察分辩后，高忠、徐振兴发现该批物料未干燥透，于是便对放料口进行了封闭，重新启动干燥器，继续干燥。10时27分，该干燥器压力剧增，干燥器两只防爆膜破裂，随后，因承受不了巨大压力，连接人孔盖和干燥器四根螺栓断裂，人孔盖瞬间被崩弹脱落，致使干燥器内保险粉冲出后产生巨大的冲击波并着火，导致在二楼作业的操作工高忠、刘祖福和一楼负责接料的包装工周振顺、李文树、刘月芬、房元后被烧伤、撞伤。房元后经抢救无效当日死亡，8月12日刘月芬经救治无效死亡，其他4人无生命危险。
据调查分析，事故发生的直接原因是：该批次物料粒度差（粒度强弱是在合成阶段用显微镜观察，当前国内没有具体的仪器分析手段，成品后用肉眼观察判断。此次事故直接原因分析，是根据排除法和国内类似事故分析，经专家综合分析评定得出结论），洗涤浸泡不到位造成部分物料结块，员工取样后干燥器中进入空气，造成未干燥好的保险粉物料局部分解引起干燥器中保险粉物料大量分解爆炸，致使干燥器人孔爆破。事故发生的间接原因是：该企业项目的车间、设备及整个工艺流程布置没有经过有资质的单位进行设计，保险粉车间回转真空四合一干燥器与包装车间工作人员在同一个垂直开放式作业面上，造成事故伤亡扩大；企业设备（干燥器）本质安全技术保障性能不高，职工违反劳动纪律和操作规程，对干燥过程中出现的异常情况未
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引起足够的警觉和重视，在既没有采取应急处置措施，也没有及时向当班主操作工汇报的情况下，违章操作；企业对特种设备操作的使用及操作规程制定不严格，可操作性不够严谨，实用性不强，干燥取样环节缺少操作规程，对操作人员正确使用特种设备缺乏足够的培训；企业未按照规定制定非正常状态下停产、限产的工作方案，在非正常状态下未采取相应的安全保障措施，在停产、限产中未向有关部门报告备案，责任落实不到位。
（十四）山东阳煤恒通化工股份有限公司“8.11” 中毒事故
2011年8月11日21时20分左右，山东阳煤恒通化工股份有限公司化工厂东厂区发生一起氯气泄漏事故，造成2人重度中毒，1人中度中毒，3人轻度中毒，留院观察对象119人，直接经济损失约62万元。
山东阳煤恒通化工股份有限公司位于位于郯城县人民路327号，法人代表武晋升，注册资金1.75亿元，公司类型为国有控股的股份制有限公司。该公司前身是1968年建成投产的原郯城化肥厂，2009年12月被山西阳泉煤业集团有限公司重组，为山西阳泉煤业集团有限公司控股企业，更名为阳煤恒通化工股份有限公司。下设化肥厂、化工厂（分东厂区、西厂区）、化工三厂和热电厂四个非法人生产主体单位，现有员工2500余人，占地170万平方米。公司许可经营范围为：碳酰二氨、液氨、氢氧化钠溶液、聚氯乙烯、液氯、氯乙酸、氯化苄、次氯酸钙、盐酸、三氯化磷、甲醇、氢气、过氧化氢的生产销售等。发生事故厂区为化工厂东厂区，东厂区隔膜烧碱共有1—7号电解系统，其中1--4号电解系统于1998年投产，5--7号电解系统于2004年投产。2011年7月8日1--4号电解系统、1号干燥停车而停运；5--7号电解系统继续生产。
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事故发生在化工厂东厂区，泄漏点在氯气分配台DN50短节处。该氯气分配台直径630毫米，长度5米，投运时间为1998年6月。企业2011年7月8日将1—4号电解系统、1号干燥停止使用，该氯气分配台同时也停用；该氯气分配台共有进出5根管道，从北向南依次为，进入分配台管道DN400（已停用并加盲板隔离）；由东厂区向西厂区输送管道DN400（该管道用DN400蝶阀关闭，未加盲板有效隔离，致使该管道仍然与生产系统相连接）；两根送东厂区管道DN150（已停用并加盲板隔离）；回气管道DN 50（已停用，末端已拆除，即漏点所在管道）。
2011年8月11日21时20分左右，化工厂（分东厂区、西厂区）
东厂区值班调度员张波在氯氢处理工段巡查时，发现氯气分配台处有氯气泄漏，张波立即向化工厂副厂长、东厂区主要负责人刘学军作了汇报，刘学军知情后，电话向阳煤恒通化工股份有限公司安全环保部部长程勇进行了汇报，程勇立即向该公司总经理王永立进行了汇报并赶到东厂区组织事故救援。刘学军同时协调阳煤恒通化工股份有限公司安全节能中心主任杨科飞关停正在运行的5--7号电解系统，组织技术人员进行抢修和事故救援。事故发生后，县委、县政府立即启动了应急救援预案，及时组织有关人员对厂区周边企业、居民进行走访排查，安排有不适反应者迅速到医院就诊。截至当晚21时43分，氯气分配台氯气泄漏点被完全控制。
经调查，事故发生的直接原因是：企业在将1—4号电解系统、1号干燥停车时，虽然用DN400蝶阀关闭由东厂区向西厂区输送管道DN400，但未加盲板有效隔离，致使该管道仍然与生产系统相连接，因蝶阀内漏，造成氯气串入氯气分配台，又因氯气分配台DN50短节锈蚀严重，致使氯气从该处泄漏。事故发生的间接原因是：该氯气分配台为自行设计、制造，未进行注册登记和办理特种设备使用登记证，未进行过检验检测，也未配备相应的安全阀、压力表、
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有毒气体检测报警装置、排污阀等安全附件；企业对该设备未能进行有效的日常监管和维护，设备锈蚀严重；山东阳煤恒通化工股份有限公司、化工厂东厂区安全管理不到位、安全隐患排查不彻底，未能及时督促、巡查本单位的安全生产工作，未及时消除辖区内的生产安全事故隐患。
（十五）莱阳经济技术开发区精细化工厂“9.10”爆燃事故
2011年9月10日下午15时15分左右，莱阳经济技术开发区精细化工厂氨水生产车间在进行氨水储罐检修焊接时，发生燃爆事故，造成1人从罐顶摔下成重伤，送医院抢救无效死亡。
莱阳经济技术开发区精细化工厂，位于莱阳市龙门西路70号，成立于1995年5月，是原化工部化学试剂定点生产企业，现拥有固定资产5000万元，员工100人，主要产品有：硫酸、盐酸、硝酸、氨水，丙酮、甲醇、无水乙醇、氢氧化钠、氢氧化钾等试剂类化工产品。
2011年9月10日，该公司氨水车间计划对停用并已进行过清洗的氨水储罐进行维修，车间主任臧玉虎安排操作工张磊找到能焊不锈钢的电焊工逄汶峰，邀请其来厂对储罐进行焊补维修。下午14时左右，逄汶峰来到厂区，臧玉虎带领厂里的电工及操作工张磊、梁徐银到作业现场帮忙、监护。大约15时左右，开始对氨水储罐进行焊补作业，当时电焊工逄汶峰用梯子站在氨水储罐的侧面，臧玉虎在氨水储罐的顶部帮忙。焊接开始大约5分钟左右，氨水罐顶部发生燃爆，氨水罐侧面的电焊工逄汶峰从梯子上摔下来，造成皮肤轻微擦伤，臧玉虎从6米多高的罐顶坠落地面，摔成重伤，送医院抢救无效于次日死亡。
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经调查，事故发生的直接原因是：氨水储罐未采取有效安全置换措施，罐内氨气浓度达到爆炸浓度极限（因氨水罐顶部管道阀门未关严或未关，管道未用盲板封堵，导致与之相连接的其他氨水罐内的氨气通过管道进入事发罐），遇焊接时产生的电火花发生燃爆，将罐顶掀开，致使正处在罐顶作业的臧玉虎摔下，导致摔伤致死。事故发生的间接原因是：动火及高处作业管理不规范，作业人员无证上岗，在进行动火及高处作业前未按规定办理作业票证，未经审批擅自危险作业，且未采取有效地安全防护措施，未有效隔断，未按规定进行可燃气体浓度检测、分析；企业安全教育培训不到位，职工安全意识较差；企业对电焊工等特种作业人员和雇佣的临时施工人员安全管理不到位，没有查验相关资质，没有进行安全教育。
（十六）山东八一轮胎制造有限公司“9·17”机械伤害事故
2011年9月17日16时左右，山东八一轮胎制造有限公司硫化车间在维修509号硫化机过程中，发生一起机械伤害事故，造成一名外来维修人员死亡。
山东八一轮胎制造有限公司，位于枣庄高新技术产业开发区天安一路1529号。该公司持有枣庄市工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，注册资金人民币肆亿元，经济类型为有限责任公司，法定代表人：殷涛。公司主要经营：轮胎生产技术开发研制、生产销售；橡胶制品、橡胶机械开发、生产及销售；经营本企业自产产品出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原材料的进口业务。
2011年9月17日15时左右，山东八一轮胎制造有限公司对硫化车间509号硫化机的减速机进行维修施工。维修施工由硫化机供货方益阳益神橡胶机械有限公司维修工人周劲松、李卫军和聘请的枣庄圣宏矿山机械设备有限公司维修工薛超、邓磊、刘理进五人共同进行，山东
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八一轮胎制造有限公司设备部技术员刘志来负责现场监管。施工采取周劲松口头制定的用千金顶顶起设备的方法进行，周劲松在机械的左边，李卫军在机械的右边，两人在顶齿轮的时候通过喊话的方式进行示意，由于千斤顶的高度不够，在顶的时候需要多次换顶，在16时左右进行第二次换顶的时候，周劲松口头确认李卫军负责的千斤顶已顶好后，便开始松顶，周劲松的千斤顶刚松了一下，李卫军负责的千斤顶突然滑落，造成机械上部的横梁突然下滑，连杆突然下降，砸在了李卫军后脑上，经抢救无效死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：李卫军安全意识淡薄，自我保护意识不强，对作业现场和作业方式存在的风险认识不足，在未佩戴安全帽等必备劳动防护用品和采取可靠的安全防护措施的情况下，冒险作业，并且在没有监护人员指挥的情况下，擅自进行危险作业，以致连杆突然下降无法躲避。事故发生的间接原因是：作业现场空间狭窄，不具备安全施工条件，口头施工方案未经技术论证，不健全、不完善；山东八一轮胎制造有限公司设备（硫化机）检修制度不健全，未与外来施工人员（周劲松等5人）签订安全责任书，也未对外来施工人员进行必要的安全教育，施工前未进行安全技术交底，现场监护人员履职不到位，未向施工人员提供必要的劳动防护用品；企业日常安全检查不到位，维修当天无安全检查记录。
（十七）无棣鑫岳化工有限公司“9.21”闪爆事故
2011年9月21日下午14时40分左右，无棣鑫岳化工有限公司环氧氯丙烷装置环氧车间E-VE9二氯丙醇储罐在补漏焊接时发生闪爆，造成1人死亡。
无棣县鑫岳化工有限公司始建于2005年，是一家由鲁北化工集团公司控股的，以石油化工为主业，集石油炼制与后续化工为一体的股份制企业，法定代表人王玉瑞，注册地址无棣埕口
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镇，注册资本10100万元，固定资产78356万元，现有员工750人，专职安全员14人，工程技术人员52人，占地面积329500万平方米。主要产品为汽油、柴油、液化石油气、焦炭、环氧氯丙烷等。目前公司主要分6个车间，5套装置（催化车间： 60万吨/年催化装置；气分车间：10万吨/年气分装置联产1.5万吨/年MTBE装置；焦化车间：60万吨/年焦化装置；加氢车间：40万吨/年加氢装置；氯丙烯、环氧车间：3万吨/年环氧氯丙烷装置），其中发生中毒事故的是在氯丙烯车间，氯化反应B系统碳沫分离器，设备位号：A-VE-9。
2011年2月25日，无棣鑫岳化工有限公司将环氧氯丙烷装置环
氧车间维修工程承包给无资质的冯玉浩施工队。9月21日下午14时40分左右，施工人员孙新章在环氧氯丙烷装置环氧车间E-VE9二氯丙醇储罐顶部进行补漏焊接作业时，因储罐内存有二氯丙醇、氯丙烯等混合气体，火花引燃了储罐内的易燃易爆物质，导致该罐发生闪爆，将正在施工作业的孙新章从三米高的罐顶摔落地面。事故发生后，孙新章被立即送到滨州医学院附属医院救治，住院三天后，突然出现心力衰竭体征，经抢救无效，于 9月23日下午死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：外来施工人员孙新章对E-VE9
二氯丙醇储罐进行补漏焊接时，未按规定对储罐内气体进行分析，未对环氧氯丙烷装置进行置换，盲目进行焊接作业，飞溅的火花引燃了储罐内的二氯丙醇和氯丙烯的混合气体，导致该储罐发生闪爆。事故发生的间接原因是：企业安全管理不严格，责任制不落实，部分管理人员安全意识差，将环氧车间维修工程承包给无施工资质的外来施工单位，对施工队雇佣的未取得特种作业操作资格证书的工人，均未进行严格审查，未严格履行监管责任，没有及时发现工人存在的违章作业行为，未及时消除公司存在的事故隐患；外来施工单位未取得动火安全作业
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证从事补漏焊接，未取得高处安全作业证进行高处作业，施工现场无安全管理人员现场指挥，安全管理混乱。
（十八）青岛双星轮胎工业有限公司“10.16”机械伤害事故
2011年10月16日20时40分许，青岛双星轮胎工业有限公司子午胎一厂压延车间，发生机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失50万元。
青岛双星轮胎工业有限公司（以下简称双星公司）成立于1995年7月10日，法定代表人赵军赤，注册地青岛胶南市青岛路95号，注册资本3000万元，主要从事轮胎生产及销售。曹县汇思劳务派遣有限公司（以下简称汇思公司）成立于2006年8月16日，法定代表人吴同美，注册地曹县长江东路（人力资源市场大厅），注册资本53万元，主要从事职业介绍、劳动事务代理、代理招聘；货物装卸、劳务服务、劳务派遣、建筑劳务分包、生产线承包。2011年7月1日，双星公司和汇思公司签订《劳务派遣协议》建立劳务派遣关系，双方明确了在安全生产方面的权利和义务，汇思公司根据要求派遣劳务人员到双星公司从事有关工作，并与派遣到双星公司的劳务人员签订劳动合同建立劳动关系；8月12日，汇思公司和王林冻签订2年期限的《劳动合同》，派遣王林冻到双星公司；进行安全培训后，双星公司安排王林冻在卷取机岗位工作。
2011年10月16日晚，在青岛双星轮胎工业有限公司子午胎一厂压延车间，王林冻等人将卷取机上的钢丝帘布大卷正常安装并卷取后，由王林冻独自1人看护设备。当日20时40分许，在卷取机运转的情况下，王林冻违章用右手握持一根螺栓对正在运转的钢丝帘布大卷表面进行检查，致其右手被卷入钢丝帘布大卷，继而造成整个身体被卷入大卷并运转数圈，造成王
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林冻重伤。被发现后现场人员立即停车将王林冻从大卷中救出，送往医院经抢救无效于当日死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：在卷取机运转的情况下，王林冻违章用右手握持一根螺栓对正在运转的钢丝帘布大卷表面进行检查。事故发生的间接原因：双星公司对外协工安全生产管理不严，对安全生产规章制度和操作规程落实不到位，对从业人员违章作业监督不够，未在卷取机上设置明显的安全警示标志；汇思公司对劳务派遣人员跟踪安全检查不够，安全生产教育不到位。
（十九）山东新华制药股份有限公司“11.14”爆燃事故
2011年11月14日21时33分，山东新华制药股份有限公司205车间安乃近产品缩合组离心岗位在离心操作时，发生一起燃爆事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。
山东新华制药股份有限公司（以下简称：新华制药）位于张店区东一路14号, 法定代表人张代铭。该公司始建于1943年，主要从事化学合成原料药、医药制剂、化工原料、医药中间体、化工设备等五类产品制造销售，注册资金4.57亿元，现有职工6000余人，年产化学原料药2.5万吨，片剂60亿片，针剂3亿支，胶囊15亿粒。新华制药205车间位于公司总厂区，2002年竣工投产，现有职工496人，主要生产安乃近、氨基比林、安替比林、安乃近镁等产品。安乃近产品缩合组分缩合、离心2个岗位。
11月14日16时，离心岗位中班由王栋、杨勋超、张猛、金少华4人接班，当班要求完成两个批次工作量。当班人员违反《离心岗位操作规程》和《缩合组精离岗位职责》要求，按
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工作量分工进行单人操作，其它3人在更衣室休息。20时15分金少华到离心岗位进行离心作业。21点33分，11号离心机转鼓挡液板突然将离心机机盖顶开，离心机内物料喷出，挡液板高速飞离离心机砸向11号、12号离心机间的液压悬臂吊，受到剧烈冲击的液压悬臂吊吊盘向12号离心机方向甩砸过去，砸断了12号离心机上方供甩干洗涤用的乙醇铝塑管，造成乙醇流向12号离心机顶盖及地面。液压悬臂吊吊盘和挡液板撞击产生的火花将乙醇引燃，着火面积不断扩大，厂房内存有物料的离心机陆续发生不同程度燃爆,导致事故发生，造成金少华1人死亡。
经调查，事故发生的直接原因是：操作人员违章操作，金少华在操作11号离心机时，只把 9个挡液板与转鼓插锁固定锁销中的1个进行固定，离心机顶盖10个外卡扣只扣上6个就开机运行。由于转鼓拦液板与转鼓固定不吻合产生不同心旋转，引起离心机震动，导致离心机顶盖2个外卡扣折断、4个脱扣，在离心力作用下转鼓挡液板飞离转鼓脱离离心机，碰撞产生的火花引发泄露的酒精燃烧。事故发生的间接原因是：离心组作业人员严重违反《缩合组精离岗位职责》，3人脱岗，1人从事岗位操作；操作人员严重违反《离心岗位操作规程》，未将插锁固定锁销全部固定, 未将离心机顶盖外卡扣全部扣上，冒险违章作业；企业未认真履行安全生产主体责任，安全管理不到位，安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄。
（二十）青岛盛世气体有限公司“11.15”容器爆炸事故
2011年11月15日14时45分许，青岛盛世气体有限公司发生容器爆炸事故，造成1人死亡。
青岛盛世气体有限公司，注册地址为青岛市城阳区棘洪滩街道棘洪滩村西，系危险化学品
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经营单位，法定代表人牛永芳，注册资本为50万元，主要从事第2.2类不燃气体的批发零售以及氧、氩、二氧化碳气体充装，第2.1类易燃气体乙炔的无储存经营。2011年3月20日取得了省质监局颁发的气瓶充装许可证。
2011年11月15日下午13时55分许，青岛盛世气体有限公司充装工毛猛猛在待检区对钢瓶进行检查，另一名工人丛春和在距其2米处的西南侧充装台上整理刚从运输车上卸下来的气体钢瓶，装卸工刘桂涛则站在充装台下观看。毛猛猛在发现一个待检二氧化碳钢瓶的瓶嘴被冻住时，就提了一壶烧开的热水对冻住的瓶嘴进行浇烫，刚浇了一会，装卸工刘桂涛就听见“轰”的一声，发现毛猛猛浇烫的这个二氧化碳钢瓶自瓶口至底部已爆裂开，毛猛猛和丛春和都躺在现场。事故造成毛猛猛当场死亡，丛春和腿骨骨折，无生命危险。
据调查，事故发生的直接原因是：职工违章操作，充装工毛猛猛安全意识淡薄，严重违反安全操作规程，在气瓶角阀被冻住的情况下违章冒险用热水浇烫二氧化碳钢瓶瓶嘴，致使该气瓶压力瞬间增大，引发爆裂。事故发生的间接原因是：青岛盛世气体有限公司未按规定对气瓶进行检测检验，未按规定组织对充装工毛猛猛进行经常性的安全教育培训，且气体充装现场未设置安全管理人员，对职工违章冒险作业等事故隐患未能及时发现并予以制止。
（二十一）山东新泰联合化工有限公司“11.19”重大爆燃事故
2011年11月19日13时56分许，山东新泰联合化工有限公司尿素车间在停车检修三聚氰胺生产装置的道生油冷凝器过程中发生重大爆燃事故，造成15人死亡，4人受伤，直接经济损失1890万元。
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山东新泰联合化工有限公司，原为济南军区“五七”化肥厂，1966年建厂，1968年投产，1975年由军队转交地方后更名为泰安市楼德化肥厂，2010年2月，被山东联合化工股份有限公司整体收购后，组建成立山东新泰联合化工有限公司（联合化工的全资子公司）。位于新泰市楼德镇（新泰市化工园区内），现有厂区占地面积190亩，企业类型为有限责任公司，法人代表王宜明，总经理范修巨，注册资本5000万元，固定资产7000余万元，现有职工560余人，主要产品生产能力：合成氨8万吨/年、尿素10万吨/年、甲醇1.5万吨/年、碳酸氢铵12万吨/年、三聚氰胺（商品名称：蜜胺）3万吨/年。三聚氰胺生产采用气相淬冷法工艺技术，主要生产原料为尿素、载气（氨和二氧化碳），辅助材料为硅胶（催化剂）、熔盐、道生油（联苯-联苯醚）。主要化学反应方程式为：
6CO（NH2）2 = C3N6H6 + 3CO2 + 6NH3 –Q
发生事故时正在维修的道生油冷凝器属于三聚氰胺装置的道生油系统。该系统主要设备包括：热气分配器、热气冷却器、道生油冷凝器、蒸汽闪蒸罐。工艺流程为：反应产生的混合气（温度380℃左右）经过热气分配器，分别进入两个热气冷却器的管程，与壳程内的道生油换热后冷却（温度320℃左右）；道生油吸热汽化后，从道生油冷凝器的上部进气管进入壳程，与管程内的软水换热后冷凝为液体，从道生油冷凝器的下部出液管流出，然后返回两个热气冷却器。道生油以液体—气体—液体不断变换的方式，在热气冷却器和道生油冷凝器间上下循环，起到冷却反应混合气、从气相中结晶分离三聚氰胺的作用。三聚氰胺生产装置道生油系统的热气冷却器、道生油冷凝器、蒸汽闪蒸罐均为特种设备（压力容器），其中，道生油冷凝器由山东容力达化工机械有限公司制造。
11月19日7时许，山东新泰联合化工有限公司三聚氰胺装置控制室操作人员发现道生油
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系统内压力偏高，怀疑位于装置框架四楼的道生油冷凝器内漏，即管程中的水漏入壳程的道生油内，随即向生产总监王君报告。王君向总经理范修巨汇报后，于7时30分左右安排尿素车间对三聚氰胺装置（属尿素车间的一个工段，简称三胺工段）实施停车，准备检修。技术总监齐远山通知了山东容力达化工机械有限公司派人协助检修。
7时30分开始，车间主任杨淑迎、副主任苏永岭带领尿素车间检修人员，先将三聚氰胺装置停止投料，再继续通软水将道生油系统降温至道生油沸点258℃以下，之后开始拆卸道生油冷凝器的上、下管箱。10时左右，山东容力达化工机械有限公司副总经理孙兆勇带领车间主任田烈增、焊工巩峰及三名辅助人员（以下简称设备厂人员）到达现场，这时发现上管板的中下部有一个渗漏点，将道生油冷凝器加水置换后，由设备厂人员实施了补焊；补焊完毕后，进行水压试验，发现上、下管板还有8个渗漏点，泄压后由设备厂人员又分别实施了补焊。12时26分12秒，尿素车间检修人员启动打压泵，打压至3.0Mpa保压，进行水压试验，保压40多分钟后未发现渗漏点，期间设备厂人员离开了现场。13时15分11秒，尿素车间检修人员停止打压泵，结束水压试验并泄压后，进行设备、管线的复位安装，首先安装临近道生油冷凝器进气口的上管箱，上管箱基本安装完毕后，开始拆卸进气口螺栓及盲板，并通过道生油冷凝器的出液口排水。13时56分左右，尿素车间检修人员先是看到有白色烟雾从道生油冷凝器进气口法兰间喷出并迅速弥散，接着看到有液体高速喷出，便慌忙扔掉手中工具，迅速逃生，紧接着发生了爆燃。事故造成4人当场死亡，其余15人受伤。经全力抢救、医治无效，受伤人员中先后有11人死亡。最终导致15人死亡，4人受伤，直接经济损失1890万元。
经调查，事故发生的直接原因是：在道生油冷凝器维修过程中，未采取可靠的防止试压水进入热气冷却器道生油内的安全措施，因检修人员操作不当，造成四楼平台道生油冷凝器壳程内的水灌入三楼平台热气冷却器壳程内，与高温道生油混合后迅速汽化，水蒸汽夹带道生油从
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道生油冷凝器的进气口和出液口法兰间喷出，与空气形成爆炸性混合物，遇点火源发生爆燃。事故发生的间接原因是：检维修环节安全管理存在严重漏洞；特种设备安全管理没有执行相关法规规定；现场安全管理混乱；设备安全隐患没有及时排查整治；引发事故的道生油冷凝器出厂未经检验，制造及维修存在固有缺陷。
（二十二）淄博森宝化工有限公司“12.15”爆燃事故
2010年12月15日16时05分，淄博森宝化工有限公司发生一起爆燃事故，未造成人员伤亡。
淄博森宝化工有限公司成立于2002年，位于周村区东门路2088号，有员工7人，主要生产医药中间体3-甲基噻吩，使用原料正己烷、异戊二烯、一氯化硫。
企业自2010年12月份以来处于停产状态，2011年12月14日，企业欲将停产前存有的少量生产3-甲基噻吩遗留下的含有正己烷溶剂的残液(约500Kg)进行蒸馏处理。企业停产前，蒸馏正己烷使用的热源是热水炉提供的热水，供热水温度最高不会超过100度。后因环保问题，将热水炉拆除，企业自行改为用蒸汽，蒸汽的压力为0.5MPa左右，温度为155度左右，此次爆炸的蒸馏釜是改用蒸汽后第一次使用。14日下午员工将残液投入蒸馏釜，做准备工作，15日上午8点左右开始蒸馏，15日下午13点左右的时候蒸馏完毕，蒸出正己烷约300Kg左右后停止了蒸馏，此时塔温度约80度，并关闭了接收罐下部放料阀和接收罐排空阀，将蒸出的溶剂放置于2个桶中后，现场操作人员离开。16时05分，发生爆燃事故，幸未造成人员伤亡。
据初步调查，事故发生的直接原因是：蒸馏釜蒸汽阀门在停蒸气时阀门虽然关闭，但存在
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内漏，又因操作人员将接收罐下部放料阀和接收罐排空阀关闭，使釜内残存的约200Kg的残液（沸点多为85度以下的馏分）继续蒸发而无法排出至釜压升高，引起塔釜超压而发生爆炸。事故发生的间接原因是：蒸馏釜系统无超温、超压的报警连锁等保护措施；蒸馏完成后，操作工未在工作岗位值守并进行检查确认；企业在开工前对长期停用的设备使用前检查维修不到位；员工培训不到位，员工违章违规操作；工艺变更后，蒸馏釜夹套由原来的非承压容器变为承压容器，企业也未到质监部门办理压力容器检验检测登记手续。
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