模板工程安全技术要求和验收表
施工单位： 验收部位： 编号： 序号 验收项目 技术要求 支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。 验收结果 1 支撑系统 2 立杆稳定 立杆底部应有垫板，立杆间距不大于1.2米/1米（层高 超过5米或地下室）；按高度不超过1.5米/0.8米（层高超过5米或地下室）设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。 模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。 3 施工荷载 4 模板标高、垂规范规定要求： 直度、平整度 5 支拆模板 支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施，拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。 拆除模板前必须有混凝土强度拆模报告，并进行拆模审批。 6 混凝土强度 7 运输道路 在作业面必须设置马道，马道应平整牢固。 8 作业环境 模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施；振动棒、作业面电线不得直接放置在钢筋上，应采用措施保护，防止漏电； 总包的单位（技术负责人、施工员）： 参加验收人员签字 监理单位： 建设单位： 日期： 年 月 日 验收结论意见
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