表1班级学生心理健康状况报告表

学院 心理委员 班级 联系方式 疑似心理异常学生及异常表现 学生姓名 联系方式 主要表现 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 本班学生心理健康总体状况 班级采取措施及意见: 班级心理委员签字： 心理指导老师签字： 日期： 备注：1.本表每月上报一次，有严重心理危机的请及时与心理指导教师联系。 2本表由各班心理委员填写，并注意做好保密工作。

表2：学院学生心理健康状况排查表

学院： 心理指导教师： 联系电话 日期：

疑似心理异常学生及异常表现 学生姓名 联系方式 主要表现 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 情绪不好 行为反常 人际关系紧张 负性事件 自杀念头 其他 本院学生心理健康总体状况 学院采取措施及意见: 心理指导教师签字： 学工办主任签字： 备注：1.本表每月上报一次，有严重心理危机的请及时与心理心理健康教育中心联系。 2本表由学院心理指导教师填写，并注意做好保密工作。页码不够可附加页。

表3：青岛农业大学学生心理咨询转介单

学生姓名 家长姓名 性别 关系 学院班级 家庭住址 联系电话 联系电话 □1.外向性适应欠佳行为问題(如偷窃、身体攻击、干□8. 哀伤或创伤性问題(如目睹家暴、受暴受虐、性侵、扰別人..) 目睹死亡、亲人意外、受灾、肢体受创等) □9. 家庭结构功能失调问題(如寄养、单亲、失亲、隔代教养..) 问题行为类别（依情况复□2.内向性适应欠佳行为问題(如退缩、自卑...) □3.情绪障碍(如焦虑、抑郁、情緒容易冲动..) □4. 偏差或特定习惯行为(如口吃、暴食、咬指甲、恋□10. 神经症（如抑郁、焦虑、失眠） □11.精神障碍（如精神分裂、躁狂等） □12. 其他： 转介者签字： 联系电话： 年 月 日 选，由转介者物、偷窃、不刷牙、不洗澡、抽屉脏乱..) 填写） □5. 学校适应问題(如厌学、逃学、中辍、拒学..) □6. 人际关系困扰与退缩(如孤独、人际技巧缺乏..) □7. 严重自我伤害問題(如自我伤害、自杀..) 学院已采取 的措施及处 理意见 签字 （盖分党委章）： 年 月 日 医院诊断及说明 心理健康教 育中心意见 签字（盖章）： 年 月 日 学生本人或 家长意见 签字： 年 月 日 备注：此表由学院填写，心理健康教育中心存档。

青岛农业大学大学生心理健康教育中心制

表4：青岛农业大学学生心理危机处置表

填写单位： 学生姓名 家长姓名 事件情况、原 因分析、资料 搜集、采取措 施、处理程序 与结果、经验 教训等 签字： 盖章 年 月 日 性别 关系 学院班级 家庭住址 联系电话 联系电话 备注 注：本表在危机事件发生后，由各单位填写后提交学生工作部（处）。页码不够可附加页