班级心理健康状况报告表

学院： 填报人： 填报日期： 年 月 日 班级 班主任 班级人数 总数： 男： 女： 1、学习情况：（学习氛围如何、影响学习的因素） 2、生活状况：（是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极） 3、人际关系：（人际关系是否和谐、有何不和谐因素、计划如何解决不和谐问题） 4、情感交流：（同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助） 5、娱乐导向：（班级同学主要娱乐活动及项目） 综合评价： 班级心理健康总体情况：优（ ）；良（ ）；中（ ）；差（ ） 本月内班级发生的重大事件，同学普遍反映的问题： 本月内个别(特殊)同学的情况描述（问题及产生原因）： 针对以上出现的问题，你的解决方案及结果： 本月班级开展心理健康教育活动的情况及感想 工作建议： 备注： 说明：（1）班级心理保健员每月末填写此表交至学院心理健康教育负责人

（2）此表可根据内容扩展。

附：需重点关注的十二类学生

1.遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到自然或社会意外刺激的学生。

2.患有严重心理疾病，如患有抑郁症、躁狂症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症等心理疾病的学生。

3.既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。

4.有严重生理疾病、治疗周期长、个人感觉很痛苦的学生。 5.恋爱受挫后感觉痛苦或处于多角恋关系当中的学生。 6.人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。 7.性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。 8. 经常出现情绪困扰、情绪波动很大的学生。 9. 严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生。 10. 家境贫困、经济负担重、深感自卑的学生。 11. 学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生。

12. 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生。

尤其要关注上述多种特征并存的学生，其危险程度更大，应成为重点关注的对象。