一、基本调查 编号：
姓名： 性别： 年龄：
身高： 厘米 体重： 公斤 劳动强度：轻 中 重
作息时间： 点起床， 点休息，午休：是、否， 分钟。
联系电话： 家庭住址：
二：膳食调查
１、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：
较喜欢的主食搭配： 2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻
较喜欢的蔬菜：
每天食用蔬菜的量：A.小于200克 克 克
克 E.大于500克
3、每天食用水果种类： ，共计约： 克
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较喜欢的水果：
4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：
较喜欢的畜产品： 食用畜产品的频率：（ ）次／周，以（ ）为主，约（ ）克／次。
其他：（ ），（ ）次／周，约（ ）克／次；
（ ），（ ）次／周，约（ ）克／次；
5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：
较喜欢的禽产品： 食用禽产品的频率：（ （ ）为主，约（ ）克／次。
6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：
较喜欢的水产品：
食用水产品的频率：（ ）次／周，以（ ）为主，约（ ）克／次。
7、经常食用的豆制品是：
每周食用豆制品的频率：（ ）次／周，以（ ）为主，约（ ）克／次； 其他：（ ），（ ）次／周，约（ ）克／次；
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）次／周，以
（ ），（ ）次／周，约（ ）克／次；
8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：
食用奶类的频率（ ）次／天，以（ ）为主，约（ ）毫升／次；
其他：（ ），（ ）次／周，约（ ）毫升／次；
（ ），（ ）次／周，约（ ）毫升／次；
9、每周食用蛋类的频率：（ ）次／周 ，以（ ）为主,约（ ）克／次；
10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯 D.６杯以上
11.每天食用盐量： 克
12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油其它：（ ）；用量：（ ）克/天。
13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃 B.在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛
早餐如何搭配： A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋
F.粗杂粮 G.馒头 H.面条 I.蔬菜 J.其它：
14、中餐如何搭配：（ ）荤（ ）素（ ）汤，主食：（ ）
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G. 15、晚餐如何搭配：（ ）荤（ ）素（ ）汤，主食：（ ）
16、每日膳食搭配：A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食
17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时
18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐 B.中餐 C.晚餐
19、经常加餐吗是（ ），否（ ），（ ）次／周。
20、是否吸烟是（ ），否（ ）；是否在吸烟环境生活是（ ），否（ ）。
21、是否饮酒是（ ），否（ ）；（ ）次/周，（ ）毫升/次， （ ）酒。
22、是否经常食用如下食品：
A.油炸食品 B.烟熏食品 C.腌腊食品 D.饼干 E.膨化类食品
F.快餐 G.方便面 H.火腿肠 I.碳酸饮料
23、经常使用的烹调方法： A.煎炸 B.烧煮 C.炖煨 D.滑炒 E.熏烤 F.其它：
24、每餐就餐时间：A.〈5分钟 分钟 分钟
分钟 分钟
25、是否喜食辛辣食品：是（ ）否（ ）。
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26、你如何调节自己的饮食 A.随心所欲 B.家人安排
C.自己合理控制 D.仿照别人
27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道 B.基本知道
C.知道较少 D.不了解。
28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之 B.和家人协商改善。
29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受
是（ ）否（ ）。
三、疾病调查
1、是否有高血压：是（ ）否（ ）， （ ／ ）mm／Hg，是（ ）否（ ）服药， （ ）否（ ）在饮食调理。
2、是否有高血脂：是（ ）否（ ），
总胆固醇T-CHOL ( )mmol／L，甘油三酯TG（ ）mmol／L，
是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理。
3、是否有糖尿病：是（ ）否（ ），GLU葡萄糖（ ）mmoL/L，
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是 是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理。
4、是否有脂肪肝：是（ ）否（ ）， 是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理 。
5、是否有痛风：是（ ）否（ ）， 是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理 。
6、是否有其它慢性病（ ），是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理 。
7、每周运动几次：（ ）次/周，（ ）运动，（ ）时间。
8、是否接受疾病饮食调理：是（ ）否（ ），是否接受疾病保健食品调理：是（ ）否（ ）。
9、其它疑问：
填表时间： 年 月 日
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