中老年营养膳食调查表
一、基本调查 编号：
姓名： 性别： 年龄：
身高： 厘米 体重： 公斤 劳动强度：轻 中 重
作息时间： 点起床， 点休息，午休：是、否， 分钟。
二：膳食调查
１、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：
较喜欢的主食搭配：
2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻
较喜欢的蔬菜还有：
每天食用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克 C.400克
D.500克 E.大于500克
3、每天食用水果种类： ，约： 克
共计
较喜欢的水果：
4、经常食用的肉类产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：
较喜欢的肉类产品： 食用肉类产品的频率：
次／周，以 为主，约 克／次。
其他： ， 次／周，约 克／次；
， 次／周，约 克／次；
5、经常食用的家禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：
较喜欢的家禽产品：
食用家禽产品的频率： 次／周，以 为主，约 克／次。
其他： ， 次／周，约 克／次；
， 次／周，约 克／次；
6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：
较喜欢的水产品还有：
食用水产品的频率： 次／周，以 为主，约 克／次。
其他： ， 次／周，约 克／次；
， 次／周，约 克／次；
7、经常食用的豆制品是：豆腐 豆奶 香干 豆芽 豆腐干 豆浆
每周食用豆制品的频率： 次／周，以 为主，约 克／次；
其他： ， 次／周，约 克／次；
， 次／周，约 克／次；
8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：
食用奶类的频率 次／天，以 为主，约 毫升／次；
其他： ， 次／周，约 毫升／次；
， 次／周，约 毫升／次；
9、每周食用蛋类的频率： 次／周 ，以 为主,约 克／次；
10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯 D.６杯以上
11、您有注意您每日食盐的用量吗?重量是多少?___
A、没有,随口味添加 B、有,3克以下 C、有, 3-6克 D、有,10克以上
12.每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油 G.其它： ；用量： 克/天。
13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃 B.在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛
早餐如何搭配： A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋
F.粗杂粮 G.馒头 H.面条 I.蔬菜 J.其它：
14、中餐如何搭配： 荤 素 汤，主食： 15、晚餐如何搭配： 荤 素 汤，主食：
16、每日膳食搭配：A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食
17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时
18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐 B.中餐 C.晚餐
19、经常加餐吗？是 ，否 ， 次／周。
20、是否吸烟？是 ，否 ；是否在吸烟环境生活？是 ，否 。
21、是否饮酒？是 ，否 ； 次/周， 俩/次， 酒。
22、是否经常食用如下食品，将选项填入下面的横线上：
A.油炸食品 B.烟熏食品 C.腌腊食品 D.饼干 E.膨化类食品
F.快餐 G.方便面 H.火腿肠 I.碳酸饮料
23、经常使用的烹调方法： A.煎炸 B.烧煮 C.炖煨 D.滑炒 E.熏烤 F.其它：
24、每餐就餐时间：A.〈5分钟 B.5-10分钟 C.10-20分钟
D.20-30分钟 E.30分钟
25、是否服用保健食品： 是（ ）否（ ），
品牌 产品 品牌 产品
品牌 产品 品牌 产品
品牌 产品 品牌 产品
26、是否喜食辛辣食品：是 否 。
27、你如何调节自己的饮食 A.随心所欲 B.家人安排
C.自己合理控制 D.仿照别人
28、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道 B.基本知道
C.知道较少 D.不了解。
29、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之 B.和家人协商改善。
30、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？是 否 。
31、您有喝茶的习惯吗?经常在什么时间喝?______
A、没有 B、有.餐前半小时 C、就餐中 D、餐后即喝 E、睡觉前 喝茶
32、您每天的睡眠时间为:______
A、4-6小时 B、7-10小时 C、10-12小时 D、12小时以上
31.您一日的典型的用餐
早餐
中餐
晚餐
有,但不在以上时间
F .
三、健康调查
1、是否有高血压：是 否 ， 是 否 服药， 是 否 在饮食调理。
2、是否有高血脂：是 否 ，是 否 服药，是 否 在饮食调理。
3、是否有糖尿病：是 否 ，是 否 服药，是 否 在饮食调理。
4、是否有脂肪肝：是 否 ， 是 否 服药，是 否 在饮食调理 。
5、是否有痛风：是 否 ， 是 否 服药，是 否 在饮食调理 。
6、是否有其它慢性病 ，是 否 服药，是 否 在饮食调理 。
7、每周运动几次： 次/周， 运动， 时间。
8、是否接受疾病饮食调理：是 否 ，是否接受疾病保健食品调理：是 否 。
9、是否有贫血病：是 否
10.您住的地方是否存在地方性疾病 大脖子病 克汀病 克山病 其他： 11.是否有骨质疏松症：是 否
11、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是:温暖,润滑,呈淡粉色,无颜色改变,损伤,痤疮和皮疹等.下面是一些常见的皮肤问题,您有吗?_________
A、干燥脱屑,角质层过厚 B、色斑 C、皮肤瘙痒 D、痤疮,青春痘 E、脂溢性皮炎
F、毛囊周围淤血 G、皮肤弹性差,皱纹多 I、肤色呈苍白色,纯白,瓷白或黄白色
J、肤色呈黄色,褐色,紫色,青灰色或蓝黑色
12、健康的头发发根与发梢颜色一致,发质与数量统一,有自然光泽,无分叉等.下面一些常见的头发问题,您有吗?__________
A、头屑 B、干燥,弹性差,分叉,易拨掉 C、缺少光泽 D、色素少,少白头
E、弯曲卷发 F、头发直立 G、希疏,脱发
13、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______
A、怕光 B、容易疲劳,视力下降 C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛) D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)
14、您有下列鼻部问题吗?_______
A、酒糟鼻 B、鼻翼两侧皮肤油腻 C、毛孔粗大 D、流鼻血
15、您好有以下口腔问题吗?_____
A、唇部干燥,脱皮,有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血
16、您有以下症状吗?________
A、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降 B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁
C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眼质量下降
D、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃 E、头痛,肩背腰痛 F、抽筋
H、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白 I、皮肤发痒,易长痘,晕车船，手脚掉皮
J、易衰老,比实际年龄看起来早衰 K、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差 L、经期不顺 M、肝火旺,烦躁易怒N、工作效率明显下降 O、体表温度低,手脚冰凉 P、经常失眠
Q、便秘 填表时间： 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容