时间：20 年 月 日 时 分 星期检查者（签字）： 施工单位（签字）：
检查内容地板1、餐厅地面是否干净2、厨房地在是否干净检查情况备注3、有无戴工作帽着装4、有无穿工作服5、有无穿拖鞋6、有无加盖垃圾桶7、有无及时倒掉8、有无违反规定放在厨房内9、生熟食有无分开隔离措施10、碗、盘、筷、匙有无消毒并加盖纱布灭蚊蝇11、有无灭蚊蝇药品或措施12、灭蚊蝇情况如何消毒措施13、有无认真进行消毒水沟水槽14、有无及时清理留样存在问题15、食品有无留样（菜名）
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