幼儿园幼儿入园健康档案表图文稿

幼儿园幼儿入园健康档

案表

集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

×××幼儿园幼儿入园健康档案表

幼儿家长： 您好!

本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填写此表。

如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。

班级___________姓名 照片 性别____民族_____ 幼 儿 出生年月日： 年 月 日 身分证号码： 家庭电话： 父亲姓名： 手机号码： _ 母亲姓名： 手机号码： __ 其它联络人： __ 联系电话： __ 家长是否与幼儿同住一处，请在“□”内打√: □是 □否 幼 儿 二、你孩一、你现在的身体状况如何请在“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 疾 病 类 别 发生时间 目前状况 基 籍贯： 省 ___ 市 ___ 县 本 通讯地址：_______________________ 资 ____________ 料

健 子现在或□ 心脏病 曾有下列□ 癫痫 康 病症吗 请在□ 贫血 史 “□”内□ 精神疾病 打√。 □ 结核病 □ 麻疹 □ 肾病 □ 脑炎 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃溃疡 □ 水痘 □ 糖尿病 □ 高血压 □ 血友病 □ 输血史 □ 哮喘病 □ 腮腺炎 _______年____月___日 仍治疗中 己痊愈 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它 ─ 请注明疾病名称___________________ □ 手术史 ______年____月___仍治疗中 手术名称：__________________________ 日 己痊愈 □ 药物或食物过敏史____________________ □ 过敏药物及食物名称：_________________ □其他过敏史 □ 残障者请注明部位及级别：_______________________ 家长特殊告知事项及要求： 二〇一五年九月 家长签名：