内蒙古阿拉善盟燃气企业经营许可证申请表

一、企业基本情况

企业名称 企业类型 1．管道燃气 2．瓶装燃气 3．汽车加气站 4．其它 详细地址 成立时间 主要股东 注册资金 开户银行及账号 联系人 邮政编码 投资比例 投资比例 投资比例 投资比例 企业性质 营业执照 编号 联系电话 职工总人数 人，其中管理人员 人，从业人员 气源来源及经营许可证编号 设计日平均供气量（吨、万立方米） 高压管网（千米） 供气管网及用户市中压管网（千米） 场基本情况 低压管网（千米）

居民用户（户） 商业用户（户） 工业用户（户） — 1 —

名称 规格、型号及数量 备注 主要场站 设施设备 说明：

本表所称设施设备包括：液化石油气储罐，液化石油气气瓶，各类压缩机、烃泵，压缩天然气储气瓶组，加气设施，液化天然气储罐，燃气管线，闸井，调压设施，燃气气质检测设备等。

— 2 —

二、企业组织机构框图

— 3 —

三、企业主要负责人简况

姓名 职务 性别 职称 出生年月 文化程度 年 联系方式 在何单位从事何岗位、任何职 照 片 何时何校何专业毕业 企业管理资历 由何年何月至何年何月 工 作 简 历 本人签名： 年 月 日

— 4 —

四、经专业培训持证上岗人员名单

序号 姓名 性年学从事持证别 龄 历 岗位 类型 身份证 证书编号

— 5 —

说明：

经专业培训并考核合格的人员及数量，应与企业经营规模相适应，最低人数应符合以下要求：

1.主要负责人。是指企业法定代表人和未担任法定代表人的董事长（执行董事）、经理。以上人员均应经专业培训并考核合格。

2. 安全生产管理人员。是指企业分管安全生产的负责人，企业生产、安全管理部门负责人，企业生产和销售分支机构的负责人以及企业专职安全员等相关管理人员。以上人员均应经专业培训并考核合格。

3.运行、维护和抢修人员。是指负责燃气设施设备运行、维护和事故抢险抢修的操作人员，包括但不仅限于燃气输配场站工、液化石油气库站工、压缩天然气场站工、液化天然气储运工、汽车加气站操作工、燃气管网工、燃气用户检修工、瓶装燃气送气工。最低人数应满足：

管道燃气经营企业，燃气用户10万户以下的，每2500户不少于1人；10万户以上的，每增加2500户增加1人；

瓶装燃气经营企业，燃气用户1000户及以下的不少于3人；1000户以上不到1万户的，每800户1人；1-5万户，每增加1万户增加10人；5-10万户，每增加1万户增加8人；10万户以上每增加1万户增加5人。

— 6 —

五、申请材料目录

序号 材料名称 数量 备注

— 7 —

六、审核意见

企业申请意见 （章） 年 月 日 XX住建局审核意见 （章） 年 月 日 XX住建局审批意见 （章） 年 月 日

— 8 —

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《内蒙古阿拉善左旗燃气经营（供应）企业经营许可申请书》及附件资料的全部内容是真实有效的。同样，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿意接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 本次申请的燃气经营类别： 经营区域为： 签名： 公章： 年 月 日 填写须知

一、本表格一式两份，申请人需填报本申请书中的各页内容。 二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。

三、项目内容填写不下时可加附页。 四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。 五、名称、地址一律使用全称。

六、表内项目没有内容填写时，应写“无”。

七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。

— 1 —