受限空间作业安全风险告知书

编号： 同志：

你在我公司项目部从事 受限空间作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理等 工作,为了使你更好地了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等,特编写本安全风险告知书,请你认真阅知,如你有困难和疑惑,请及时向我们专职安全员和工程技术员提出,他们将会向你耐心讲解。如你确定已清楚了解所从事工作的安全风险后,请在下方签上你的姓名并盖手印。

一、存在的危险源及防范措施 序部位或 号 名称 施工 方案 持证 上岗 劳保 着装 潜在 风险 危险源 没有编制专项施工方案；专项施工方案没有按规定审核、审批；环境和施工条件发生变化,专项施工方案没有重新进行审核、审批 特种作业员没有持证上岗 劳保着装不符合规范 作业员和监护人不解现场情况,不清楚潜在的风险 潜在事故 坍塌 物体打击 高处坠落 触电等 防范措施 编制专项施工方案；专项施工方案按规定审核、审批；环境施工条件发生变化,专项施工方案应重新进行审核、审批 1 2 3 火灾、爆炸、中毒、窒息、特种作业员应持有效的特种作业证上岗 触电 应戴好安全帽、防护眼镜、防护手套、穿工作火灾、爆炸、服、劳保鞋,若进入有腐蚀介质的受限空间,应触电 穿戴防腐工作服、防腐面具、防腐鞋及手套 火灾、爆炸、作业前应进行安全教育；生产单位应与施工单中毒、窒息、位进行现场检查交底,施工单位负责人应向施触电 工作业员进行作业程序和安全措施交底 进入受限空间作业前,监护员和作业员应熟知紧急状况时的逃生路线和救护方法,监护人与作业员约定的联络信号。作业现场应配备一定数量的、符合规定的救生设施和灭火器材等 4 5 作业 火灾、爆炸、程序 没有制定相应的作业程序、中毒、窒息、和应 安全防范和应急处置措施 触电 急措施 三不 进入 工艺 处理 加热 试验 防毒 面具 6 火灾、爆炸、没有办理进入受限空间作业许可证不进入；安窒息、全防护措施没有落实不进入；监护人不在现场没有严格执行“三不进入” 中毒、触电 不进入 进入受限空间作业前,没有做好工艺处理 对盛装过能产生自聚物的设备容器,没有做过加热试验 在缺氧、有毒环境中,没有佩戴隔离式防毒面具 火灾、爆炸、将受限空间吹扫、蒸煮、置换合格,所有与其中毒、窒息、相连且可能存在可燃可爆、有毒有害物料的管触电 线、阀门应加盲板隔离,盲板处应挂牌标识 对盛装过能产生自聚物的设备容器,作业前应进行工艺处理,采取蒸煮、置换等方法,并做聚爆炸 合物加热试验 中毒、窒息 在缺氧、有毒环境中,是否佩戴隔离式防毒面具 进入金属容器（炉、塔、釜、罐等）和特别潮湿、工作场地狭窄的非金属容器内作业,照明电压不大于12V；当需要使用电动工具或照明电压大于12V时,应按规定安装漏电保护器,其7 8 9 安全电10 压和安进入受限空间作业没有使全行灯 用安全电压和安全行灯 触电 序部位或 号 名称 危险源 潜在事故 防范措施 接线箱（板）应放置在容器外部 运送作11 业员 使用卷扬机、吊车等运送作业员 12 易燃易爆环境 易燃易爆环境 取样 分析 取样分析没有代表性、全面性 13 14 15 16 17 18 转动部带有搅拌器等转动部件的件设备 设备,在断电后没有采取必要的安全防范措施 交叉 作业 员 误入 照明 光线 出入口内外 存在交叉作业 没有制定有防止员误入的措施 作业场所照明光线不良或过度 设备的出入口内外没有保证其畅通无阻 进入受限空间作业,不得使用卷扬机、吊车等起重伤害 运送作业员,作业员所带的工具、材料须进行登记 在易燃易爆环境中,应使用防爆电筒或电压不大于12V的防爆安全行灯,行灯变压器不得放火灾、爆炸 在容器内或容器上；作业员应穿戴防静电服装,使用防爆工具 受限空间容积较大时,应对上、中、下各部位火灾、爆炸、取样分析,保证受限空间任何部位的有害物质中毒、窒息 含量合格 带有搅拌器等转动部件的设备,应在停机后切断电源,摘除保险,并在开关上挂上“禁止合触电 闸、有人工作”警示牌,必要时拆除转动部件与电机连接的联轴器 应有防止交叉作业层间落物伤害作业员的安物体打击 全措施 火灾、爆炸、在受限空间入口处应设置“危险！禁止入内”中毒、窒息、警告牌或采取其他封闭措施 触电 物体打击 按照国家标准设置照度 灼伤 不利逃生及救援 设备的出入口内、外不得有障碍物,保证其畅通无阻,便于员出入和抢救疏散 作业的受限空间内,可采用自然通风；必要时中毒、窒息 可用通风机、鼓风机强制抽风或鼓风,但禁止向内充氧气 提高焊接技术,改进焊接工艺和材料；改善作业场所的通风状况；加强个人防护措施（防护眼镜、面罩、口罩、手套,穿白色防护服、绝职业病 缘鞋,不穿短袖衣或卷起袖子,在通风条件差的封闭容器内工作,要佩戴使用有送风性能的防护头盔）；加强电焊作业场所的尘毒危害监测及电焊工的体检工作 火灾 不吸游烟,不乱扔烟蒂,在指定的吸烟点吸烟 19 通排风 受限空间内的通排风不好 金属烟尘、有毒气20 体、电弧光辐射 21 吸烟 通风及 防护缺失 作业时随意吸烟,乱扔烟蒂 二、受限空间作业安全措施 1、作业应履行审批手续。

2、作业前应进行危险有害因素辨识,并将危险有害因素,防控措施和应急处置措施告知作业员。

3、作业员进入受限空间之前,安全员应对其进行必要的安全教育和安全交底,使其了解进入受限空间可能遇到的危险,同时对制定好的安全措施和风险消减措施进行确认。

4、应采取通风措施,保持空气流通。

5、应对受限空间的氧浓度、有毒有害气体（如一氧化碳、硫化氢等）浓度等进行检测,检测结果合格后,方可作业。

6、确保带入受限空间内工器具的安全。进入受限空间作业员要将工器具、材料逐一登记,确保安全。进入盛装易燃易爆介质的受限空间作业,工器具应是金属或木制的,照明应符合安全要求,采用防爆照明设施,应使用36V以下的安全防爆灯。

7、作业现场应配备呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急装备。

8、作业前与受限空间相连的可燃物、有毒有害物（含窒息气体）设备应和其他设备、管道可靠隔离,绝不允许其他系统中的介质进入正在进行检修作业的受限空间。

9、切断电源,有搅拌装置的设备,作业前应将启动设备的电机电源断开,上锁,然后在电源处挂上“有人工作,禁止合闸”的警示牌。

10、作业员如要进入直径较小、通道狭窄、一旦发生事故很难施救的受限空间内作业,进入前应系好安全带,由监护人拉住安全带的一端。

11、作业现场应配置监护员。作业监护人应熟悉工艺处理情况,对事先制定的安全措施进行检查,发现措施落实不到位或风险消减措施不完善时,监护人有权让作业员停止作业。同时,监护人还应与作业员约定联络信号,保持与作业员的联系。

12、作业现场应设置安全警示标志,保持出入口畅通。 13、禁止在事故发生后盲目施救。 三、公司项目部重点监控内容

1、是否认真开展受限空间作业安全宣传和教育及受限空间作业员的安全培训。

2、是否制定完善严格执行受限空间作业安全管理制度。 3、作业前是否认真进行危害辨识。

4、作业前是否实施隔断（隔离）、清洗、置换通风。 5、作业前是否严格进行取样分析。 6、是否安排专人进行作业安全监护。

7、必要时采取个体防护措施。 四、潜在突发安全事故及应急处置措施 序号 安全事故描述 应急处置措施 ⑴积极开展自救,但是禁止盲目施救。⑵相关作业员应具备基本的急救和心肺复苏技能,一旦发生中毒、窒息事故,可以立即对患者进行心肺复苏急救。⑶实施救援时,也应做好自身防护,佩戴必要的呼吸器具等。⑷若事故现场状况较为复杂,救援难度较大,超出自救能力时,现场有关员应立即报警,向社会救援力量求救,切忌盲目施救造成事故扩大,给生命财产安全带来无法弥补的损失。 ⑴现场员应当机立断地脱离电源,尽可能地立即切断电源（关闭电路）,亦可用现场得到的绝缘材料等器材使触电员脱离带电体。⑵将伤员立即脱离危险地方,组织员进行抢救。⑶若发现触电者呼吸或呼吸心跳均停止,则将伤员仰卧在平地上或平板上立即进行员呼吸或同时进行体外心脏按压。⑷立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院）,应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话,并派人到路口接应。⑸立即向所属公司领导汇报事故发生情况并寻求支持。⑹维护现场秩序,严密保护事故现场。 ⑴迅速将伤员脱离危险场地,移至安全地带。⑵保持呼吸道通畅,若发现窒息者,应及时解除其呼吸道梗塞和呼吸机能障碍,应立即解开伤员衣领,消除伤员口鼻、咽、喉部的异物、血块、分泌物、呕吐物等。⑶有效止血,包扎伤口。⑷视其伤情采取报警直接送往医院,或待简单处理后去医院检查。⑸伤员有骨折,关节伤、肢体挤压伤,大块软组织伤都要固定。⑹若伤员有断肢情况发生应尽量用干净的干布（灭菌敷料）包裹装入塑料袋内,随伤员一起转送。⑺预防感染、止痛,可以给伤员用抗生素和止痛剂。⑻记录伤情,现场救护员应边抢救边记录伤员的受伤部位,受伤程度等第一手资料。⑼立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院）,应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话,并派人到路口接应。⑽公司项目部接到报告后,应立即在第一时间赶赴现场,了解和掌握事故情况,开展抢救和维护现场秩序,保护事故现场。 ⑴发现员应大声呼叫,并立即拨打现场负责人电话及“119”火警电话。⑵断绝可燃爆炸物,将燃烧点附近可能成为火势蔓延的可燃爆炸物移走。⑶切断流向燃烧点的可燃气体和液体的源头。⑷使用灭火器、水桶等工具进行扑救。⑸如火势威胁到电气线路、电气设备,或电气影响灭火员安全时,首先要切断电源。 ⑴立即拨打110、119电话报警,同时报告公司项目部领导。⑵抢救遇险员并及时疏散其他员脱离危险区,防止中毒。⑶控制烟雾蔓延,对充满爆炸烟气的场地（受限空间）恢复通风。⑷采用直接灭火法、隔绝灭火法、综合灭火法等扑灭因爆炸而产生的火灾。⑸在专家和技术员的指导下,使用工具和设备常备物品 1 中毒、窒息 隔离式防毒面具、 担架或床（木）板、 氧气袋 2 触电 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料）及各种常用小 夹板、绝缘棒、担 架或床（木）板、 止血带、氧气袋 3 高处坠落 4 火灾 灭火器、逃生绳、毛巾、烫伤药 5 爆炸 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料）、干净毛巾及 各种常用小夹板、 担架或床（木）板、 止血带、氧气袋 序号 安全事故描述 6 物体打击 7 灼烫 8 起重伤害 9 职业病 应急处置措施 小心清理堵塞物和危险物。⑹尽快与120急救中心取得联系,详细说明事故地点、严重程度,并派人到路口接应。⑺保护现场,禁止无关员进入。 ⑴抢救重点放在对伤者颅脑损伤、胸部骨折和出血部位的处理上。⑵首先观察伤者的受伤情况、部位、伤害性质,如伤员发生休克,应先处理休克。⑶遇呼吸、心跳停止者,应立即进行人工呼吸,胸外心脏按压。⑷处于休克状态的伤员要让其安静、保暖、平卧、少动,并将下肢抬高约20度左右,尽快送医院进行抢救治疗。⑸出现颅脑损伤,应维持伤者呼吸道通畅。⑹昏迷者应平卧,面部转向一侧,以防舌根下坠或分泌物、呕吐物吸入,发生喉阻塞。⑺有骨折者,应初步固定后再搬运。⑻遇有凹陷骨折、严重的颅底骨折及严重的脑损伤症状出现,创伤处用消毒的纱布或清洁布等覆盖伤口,用绷带或布条包扎后,及时送就近有条件的医院治疗。 ⑴立即清除致伤的原因,包括脱去烫伤着火的衣服。⑵用冷水或是冰浸泡、冲洗烫伤或灼伤的部位,以减轻皮肤的损伤。⑶如果致伤的部位不能包扎,宜采用暴露法,使创面干燥,减少感染的机会。⑷如果致伤的程度深,范围较大或部位重要,就应紧急处理后立即送医院做进一步的处理。 ⑴发现员应大声呼叫,并拨打现场负责人的电话,再迅速查看员受伤情况,首先确保呼吸顺畅,不能随意搬动伤者,等待救援。⑵如伤者有明显出血,应用手压住出血部位,或用布条、绳扎紧出血部位上端,耳朵等部位出血不得使用棉花等物品堵塞。⑶如伤者停止呼吸,应用口对口的人工呼吸法来维持气体交换（将伤者头侧向一边→清理口腔阻塞物→将伤者仰卧、松开衣物→将头后仰→使下颌角与耳垂连线垂直于地面→捏住鼻孔、贴嘴吹气一次）。⑷如心脏停止跳动,应用体外人工心脏挤压法来维持血液循环（跪在伤者一侧或骑跪在其腰部两侧→两手相迭,手掌根部放在伤者胸口凹膛→掌根用力垂直向下缓慢挤压→然后迅速松开,每秒1次）。⑸立即拨打120向当地急救中心取得联系（医院在附近的直接送往医院）,应详细说明事故地点、严重程度、本部门的联系电话,并派人到路口接应。 ⑴通风。⑵加强个人防护措施（防护眼镜、面罩、口罩、手套,穿白色防护服、绝缘鞋,不穿短袖衣或卷起袖子）。⑶在通风条件差的封闭容器内工作,要佩戴使用有送风性能的防护头盔。 常备物品 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料）及各种常用 小夹板、担架或床 （木）板、止血带、 氧气袋 消毒用品、烫伤药 消毒用品、急救用 品（绷带、无菌敷 料）及各种常用 小夹板、担架或床 （木）板、止血带、 氧气袋等物资 防护眼镜、面罩、 口罩、手套,防护 服、绝缘鞋、防护 头盔 五、从业员的权利和义务 1、享有的权利

⑴ 享有人身伤害索赔权；

⑵ 危害因素和应急处置措施的知情权； ⑶ 安全管理的批评、检举、控告权；

⑷ 拒绝违章指挥和强令冒险权； ⑸ 危险情况下的停止作业和紧急撤离权；

⑹ 获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权； ⑺ 获得安全生产教育和培训的权利； ⑻ 对本单位安全生产工作的建议权。 2、应遵守的义务

⑴ 自律遵规的义务,即从业员在作业过程中,应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规则,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品；

⑵ 自觉学习安全生产知识的义务,要求掌握本职工作所需要的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力；

⑶ 危害义务报告,即发生事故隐患或者其他不安全因素时,应当立即向现场安全生产管理员或者本单位负责人报告。

承认

本人已清楚了解所从事工作的安全风险,愿意承担此风险,在工作中严格遵守及落实相关措施,关注自身及施工安全。

告 知 人（签名）： 被告知人（签名）： 日期：202 年 月 日