高处作业安全许可证

申请人 申请单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业人监护人危害辨识自 年 月 日 点 分至 年 月 日 点 分 作业单位 作业负责人操作证号安全措施选项√ 作业人员身体状况不好作业人员不清楚现场情况监护不足脚手架、防护棚的搭设、拆除过程现场搭建的设施或配备的工具不符合要求未佩戴劳动防护用品患有职业禁忌症、年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不许进行高处作业作业前必须进行安全教育指派专人监护，并坚守岗位应设警戒区，并设专人监护现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定；梯子、绳子符合安全规定按规定佩戴劳动防护用品，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备在危险品生产、储存场所或附近有放空管事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取线的位置作业得联系，建立联系信号材料、器具、设备不安全上、下时手中持物（工具、材料、零件等）带电高处作业检查材料、器具、设备，必须安全可靠上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋必须使用绝缘工具或穿均压服现场噪音大或视线不清或作业高度在30米配备必要的通讯、联络工具，并指定专人负责联系以上等采光不足高处作业临时用电夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯应按临时用电进行管理，有电工进行接线、拆除上下垂直作业采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架采取措施防止坠落上必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业措施抛掷物品伤人不准抛掷物品危害辨识安全措施选项√出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离因作业必需，临时拆除或变动安全防护设应经作业负责人同意，并采取相应的措施，作业后应立即施恢复高处作业的安全技术设施有缺陷和隐患高处作业与其他作业交叉进行及时解决；危及人身安全时，应停止作业应按指定的路线上下，不得上下垂直作业，如果需要垂直作业时应采取可靠的隔离措施为作业人员配备必要的防护器材（如空气呼吸器、过滤式在危险化学品生产、储存场所或附近有放防毒面具或口罩等），应事先与车间负责人或工长(值班空管线的位置高处作业主任)取得联系，确定联络方式，并将联络方式填入《作业证》的补充措施栏内在临近有排放有毒、有害气体、粉尘的放作业点的有毒物浓度应在允许浓度范围内，并采取有效的空管线或烟囱的场所进行高处作业防护措施雨天和雪天进行高处作业时，应采取可靠的防滑、防寒和防冻措施凡水、冰、霜、雪均应及时清除；对进行高处作业的高耸建筑物，应事先设置避雷设施；遇有6级以上强雨、雪天气，强风、浓雾天气及暴风雨后风、浓雾等恶劣气候，不得进行特级高处作业、露天攀登高处作业与悬空高处作业；暴风雪后，应对高处作业安全设施逐一加以检查，发现有松动、变形、损坏或脱落等现象，立即修理完善不清楚高处作业时发生紧急情况或事故的明确作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法，现场应处理方法配备救生设施和灭火器材等作业后高处或现场有杂物补充措施清理检查安全措施是否完全作业监护人职责落实到位，并做好监护监护人确认签字： 年 月 日 时 分作业单位现场负责人确认：审核单位意见： 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见： 签字： 年 月 日 时 分注：本许可证一式三份，高处作业人员一份，作业单位一份，，审批单位一份。