中华联合财产保险股份有限公司 阳增泉 郭逸群
发布时间:2010-09-19
车险人伤案件理赔一直以来是理赔管理中的一大难题，但也恰恰是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节。
车险人伤理赔管理的主要问题
一、理赔管理软实力不强
一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。
二、理赔内部管控成本高
一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，
如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。
三、理赔风险管控难度大
一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款；“搭车开药”、“搭车治病”；抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗
消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用，有的医院或医护人员我行我素，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付；伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料；伤残鉴定部门伤残鉴定不合理；税务部门或伤者单位随意出具证明材料等情况。
四、理赔诉讼量居高不下
一是人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并通常由此产生诉讼纠纷。如有的伤者对保险公司扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受，有的在伤残补助费用赔偿中，执意坚信评残机构认定的不合理伤残等级，有的被保险人盲目承担受伤者一切费用，认为可以直接转嫁给保险人等。二是许多人对车险人伤理赔存在错误认识，以为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全部理赔，不理解保险公司的补偿原则，一旦不能满足其要求，他们就寻求所谓的“法律保护”，甚至有的被保险人或受害人在未经正常理赔程序的情况下就直接起诉保险公司。三是在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉，逐渐助长了一批律师偏好受理人伤案件，他们甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大的好处。
车险人伤理赔管理问题产生的原因
一、人伤理赔具有独特的内在属性
一是与政策性属性天然相交。交强险具有准公共品属性，这使得人
伤理赔在很大程度上打上了政策性烙印。诚然，交强险人道主义立场和保护交通事故弱势参与者利益的制度价值取向不容怀疑。如规定：发生交通事故造成受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在交强险责任限额内予以赔付。但部分法院据此随意强行判令保险公司在交强险限额顶线赔付，有的还以所谓审判指导意见的方式强行把商业三责险按照交强险对待，完全抛开保险合同强判保险公司承担高额赔付。二是结案周期长。相对其他险种，车险人伤案件涉及伤者的医院治疗、伤残鉴定、健康恢复和保险公司的理赔单证收集与审核等方面，一般结案周期较长，保险人与伤者往往信息不对称，创造了道德风险产生的“土壤”。三是人伤理赔受第三方行为影响大。如人伤治疗费用高，被保险人往往难以承受或干脆选择逃避，受害人得不到合理补偿，就希望通过诉讼渠道解决；相关部门的部分工作人员缺乏社会责任感，对保险人调查取证不配合。四是人伤案件赔付受制于车险本身责任和市场变化影响。如2008年2月份实施的新交强险方案与2006年7月份的旧方案相比，赔付责任提高而实质费率下降。车险人伤赔款占比本来很高，该方案的调整导致占比值更是迅速攀升。在此政策背景下，部分被保险人或受害人表现出对诉讼权利的滥用，导致理赔诉讼量的非正常增加，从而增加了理赔管控难度。
二、保险公司内控制度不健全
一是人伤理赔专业化管理制度不成熟。人伤理赔具备极强专业性，跟踪调查、咨询指导、定损核损都要求岗位人员具备专业知识，而部分保险公司对人伤理赔管理的重要性认识不够，有的还偏重于车损理赔管理，缺乏人伤理赔专业人才配备和引进制度保障。二是人伤理赔流程管控制度不完善。除极少数大公司外，绝大多数保险公司对于人伤理赔管
理缺乏科学规范的流程，人伤跟踪、定损核损、大案管理和数据分析等都没有实现精细化管理。三是培训制度不完善。相对其它险种而言，财险公司车险人伤理赔培训制度滞后，缺乏专门培训计划、培训方案、长远培训规划和资金安排，造成部分机构人伤理赔管理弱化，甚至处于“真空”状态。四是信息公开制度缺失。多数保险公司没有及时公布保险诈骗、骗赔名单，没有建立黑名单机制，发现诈骗多以拒赔形式了结，很少将诈骗人员绳之以法，甚至个别公司对员工参与诈骗活动行为也处理不力。
三、理赔处理外围环境不和谐
一是法律法规不完善。两次保险法修订都进一步强调了保险人的义务和责任，强调保护被保险人利益，增强对保险公司行为的约束，这原本有利于督促保险公司加强管理，提高服务质量，促进保险业发展，但由于保险法律宣传不到位，相应司法解释缺乏或不完善，保险业形象地位不高等，加上各地方司法环境和民风民俗的差异性影响，司法实践中法官判案往往“天平”失衡，过分“保护”被保险人或伤者，刚性影响了人伤赔款支出和人伤案件处理质量，助长了非正常诉讼案件的增加。二是打假防骗机制运转不畅。各保险公司有打假防骗规定，但从行业看合力不够，效果不明显。社会参与打假不利，甚至部分人认为通过扩大、虚报损失向保险公司获得赔款是一种正常行为，而不是犯罪行为。三是社会诚信建设不够。一方面广大投保人认为保险公司理赔手续复杂、“抠门”、“惜赔”现象严重，另一方面，相关部门在事故处理中有意无意配合一部分骗赔人员进行操作，从而导致保险诚信出现典型的“二元”悖论。值得特别指出的是，多数人并没有认识到保险骗赔不仅损害保险人利益，严重扰乱保险市场正常秩序，败坏社会风气，而且
基于保险产品定价角度看，还间接侵害了其他投保人利益。这也是保险诈骗源源不断的重要根源之一。四是缺乏行业统一的人伤案件处理标准。各家保险公司在人伤案件理赔处理过程中审核的依据、把握的尺度不一，“八仙过海，各显神通”，也容易引发保险纠纷。
车险人伤理赔管理问题的解决对策
一、加强理赔专业人才队伍建设
一是坚持以人为本，结合公司业务特点(包括交强险占比、商业车险中三责险占比等)，稳定和引进医学、法律方面的专业人员，确保理赔队伍中人伤理赔人员占比合理。二是采取“校企联合办学”方式，有计划定向或委托培养专业人才，降低人才引进成本，逐步打造人才梯队，实现人伤案件专业化管理。三是加强理赔人员的培训和培养工作。注重员工的思想品德、职业道德、工作作风、法律法规、业务技能、专业知识等方面培训教育，确保理赔人员责任心强，作风过硬，胜任岗位，并推行专业职称、职务晋升等管理新机制，为优秀人才创造提拔上升空间，实行优胜劣汰，净化理赔队伍。四是加强理赔员工的考核管理，如建立绩效考核制度、理赔追偿制度等，充分调动理赔人员的积极性，有效改善理赔效率指标，提升客户服务质量。
二、完善内部风险控制机制
一是建立全流程监控机制。完善人伤理赔实务规程，实现规范化管理：加强现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入，堵塞跑冒滴漏，并适时给被保险人提供事故处理的法律援
助、医疗顾问服务，受理被保险人对事故处理的异议，实现理赔审核环节的前移等等，有效监控理赔风险。二是建立科学的信息化管理机制。主要是建立人伤跟踪的客户回访系统和人伤理赔数据分析系统，对重点指标定期分析，查找问题、分析原因、找准对策，切实提高人伤跟踪质量和理赔管理水平，打造良好服务形象。三是完善打假防骗机制。二方面，保险公司要主动与公安、检察、司法等部门沟通联系，密切配合，加强打假防骗力度，净化保险市场环境，另一方面，公司内部要实行打假防骗奖励政策，充分调动员工打假防骗的积极性。四是建立费率差异化或浮动机制。保险公司应科学定价交强险和车险商业三责险，对司法环境较差的地区，实行较高的费率，规避保险公司因高赔付而引起的经营风险。
三、明确和细化理赔流程管控
一是提高客服专线人员素质。接受报案时，应及时指导客户处理事故，履行告知义务(医保用药标准、手术材料费用、务工费用赔偿标准等注意事项)，并及时调度查勘和将相关人伤信息反馈给人伤跟踪人员。对重大案件要及时报告分管领导，指定专人指导或协助客户进行事故处理。二是及时跟踪调查。人伤跟踪人员要调查伤者住院治疗情况，了解受伤过程，告知法律和政策规范，与主治医生沟通，宣传理赔原则，并将跟踪信息规范录入理赔系统。三是加强对评残过程的参与和监督。保持与评残机构沟通，确保合理评残。四是加强医疗理赔费用审核。医药费用实行逐级审核，尤其对误工收入过高的，应前往伤者单位或税务机关调查，确认信息的真实性。对于重大赔案要集体研究，杜绝因失职、渎职造成的骗赔和滥赔。五是对客户咨询和投诉热情周到。对争议问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面冲突。
四、完善理赔管理外围服务体系
一是建立车险人伤理赔的行业协助机制。对异地理赔数据、医疗保险标准、典型案例等理赔信息，建立共享网络系统。如涉及多方车辆的，各保险公司可以相互查询，了解事故情况和责任划分，避免错赔多赔，有效防范保险诈骗。二是建立保险与其他职能部门的工作协调机制。可由保险监管机关或行业协会牵头，加强保险与医疗、税务、司法等部门的沟通协调，分别就伤者定点医疗、务工收入核实、伤残等级鉴定等方面进行合作，发挥各级职能部门的监督作用，降低保险公司调查核实成本。三是完善人伤案件处理的相关法律法规和政策规定。国家应结合保险理赔实践和保险法立法初衷，尽快完善保险法司法解释和对人伤案件处理的相关法规规章。如明确将交强险与一般商业三责险加以区分，规范法院的审判行为，明确误工费确定依据、人伤治疗费用标准等。四是建立良好的舆论导向。通过加强保险诚信和法律法规宣传，引导社会大众正确认识保险，强调骗赔属于犯罪，是要承担法律责任的。五是积极呼吁国家深化医疗改革，推行医疗与药品分离机制。通过制度安排，促进医院合理治疗和规范用药，有效降低保险赔款支出和节省国家医疗资源。
《中国保险》2010年第7期
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