临床科室绩效考核方案

考核项目 一、制度建设及组织管理;科室院感监控小组监控情况 （22分） 考核内容 1、医院感染相关制度健全，制度、措施落到实处. 2、医院感染相关法律法规、院感相关文件、感控科下发通知要求齐全。 3、每月对科室感染预防与控制工作进行自查，每周自查一次，每月将自查结果向院感科反馈,自查出缺陷，提出整改措施、效果评价并持续改进。 4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考核，临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督导检查记录本上，如科室接到存在问题反馈单，需根据存在问题制定整改措施及落实效果。 扣分标准 无制度扣1分，一人不知晓扣1分.院感相关法律法规、文件通知不全扣1分. 分值 4分 无自查记录扣1分，自查内容流于形式扣1分，无整改措施及效果评价各扣1分,无上级督导检查记录扣1分,无整改措施及效果评价扣1分 6分 5、科室院感监控小组成员、职责知晓；成员分工不明确扣0.5分，一人不每月召开小组会议、会议有记录 知晓扣0.5分.无会议记录扣1分，4分 6、主任、护士长积极配合感控科工作。内容不全缺一项扣0。5分（时间、7、按时参加医院感染管理例会及医院感染管理委员会会议。 地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题、上级下发文件、通知、要求的传达、反馈存在问题、整改效果、下一步工作重点、要求等) 不配合感控科工作扣1分。 8、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识,每月培训一无学习计划扣0。5分，一次学习无记录扣0.5分，一次无试卷扣0。2分 次，内容全面、有学习计划,学习有记录，5分，一次无考核评价扣0.5分.有考核试卷，成绩登记本。参加院、科两级培训人数大于2/3。 9、科室院内感染病例按时上报，有登记、分析。 “医院感染病例24小时上报。 参加人数不足扣0。5，培训内容不全扣0。5分 科室院内感染病例不及时上报、填写不完整扣2分。无登记扣1分,无分析扣1分，分析内容不全缺一项扣0.5分（感染率、漏报率是否超标，抗生素使用情况，消毒隔离无菌技术方面的问题，患者自身因素，预防与控制措施）。 10、院感发生率≦8％，漏报率≦20％，超过一个百分点扣1分. Ⅰ类切口感染率≦0.5%。 3分 1分 12、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。 二、无菌原则 (20分） 一项回答不上扣1分。 2分 1、换药室、治疗室分清洁区、污染区，一处不符扣1分。 标识清楚、清洁整齐、无菌物品及非无菌物品分区存放.治疗车洁、污物品分层放置，并配有快速手消毒剂。操作时,严格无菌技术，戴口罩、帽子。 2、进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时必须戴口罩。 3、进行无菌操作衣帽穿戴整齐、戴口罩、无菌手套。符合无菌操作流程。 4、无菌物品专柜放置，无菌包干燥、包布外观清洁无破损、六项标识清楚，无过期。 5、无菌敷料、棉球一经打开24小时内使用,注明开启时间. 6、药物现配现用，抽出的药液、开启的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒24小时内使用，注明开启日期和时间。 7、一次性物品不得重复使用,科室不得未做到扣2分 一处未做到扣2分。 未做到扣2分。 一处不符扣2分. 一处不符扣1分. 一次未做扣2分 3分 2分 3分 3分 2分 3分 2分 自行购入. 8、盛装酒精、碘酒容器每周灭菌2次，一项未做到扣1分 酒精、碘酒等消毒剂严格注明开启日期时间，500ml瓶装效期为30天，爱尔碘小瓶装效期为3天。 三、消毒隔离（26） 1、换药室、治疗室每日清洁、消毒、一处不符合要求扣1分 地面湿式清扫、每周大清洁一次；每季按时做好环境卫生学监测,监测本按时登记，细菌超标有原因分析、整改措施。 2、治疗车、查房车配备速干手消毒剂，一处未做到扣1分。。 严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。 3、各种消毒液有配制登记，监测有记录；配制消毒液浓度符合.消毒物品有记录。 4、平车、担架、推车、血压计、听诊器每周定期消毒并有登记，遇有污染随时消毒有记录。 5、压舌板、开口器、舌钳一用一灭菌;体温计、呼吸机螺纹管、雾化吸入管、湿化槽、吸引器瓶、氧气湿化瓶、无创一项未做扣1分。 一项未做扣0.5分。 一项未做到者扣1分. 2分 3分 3分 3分 2分 3分 面罩一用一清洗、消毒，备用时干燥、清洁容器保存;使用时有开始使用时间。使用中的湿化液每天更换、并挂更换记录单。 6、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。 7、晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污渍。 8、传染病人严格执行消毒隔离措施并记录，做好职业防护,一览表、床头卡有隔离标记。 9、不在病房走廊清点被服。病人衣服、违反扣1分. 床单、被套、枕套保持整洁，每周更换1～2次,枕芯、被褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时及时更换.病人出院后及时终末消毒 10、紫外线灯每周用75%酒精擦拭一次,有使用日期，累计时间、监测记录，紫外线灯≥1000小时停止使用并更换。循环风紫外线消毒机上的过滤网定期清一处未做扣1分。 未做扣1分。 一处不符扣1分。 一处不符合扣1分 2分 2分 2分 2分 2分 洗并记录（外表面每周擦拭，滤网每月清洗）、记录与消毒机记录相符。 11、拖布分区使用，标记清楚,一病房一更换，用后消毒处理，晾干备用,容器清洁。抹布一桌一更换. 四、重点部位医院感染预防与控制（4分） 针对下呼吸道、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。科室人员知晓重点部位医院感染预防控制相关知识及措施。 五、多重耐药菌管理（4分) 7、耐药菌感染患者及时开出接触隔离医嘱，有登记，并采取隔离措施,并进行终末消毒。科室人员知晓多重耐药菌相关制度、流程及防控措施。 未开隔离医嘱扣1分，未登记扣1分，未采取隔离措施扣2分，未进行终末消毒扣1分。多重耐药菌相关知识、防护措施不知晓扣1分 六、手卫生与标准预防(10分） 1、洗手设施符合要求，(洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。） 2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。 3、洗手正确性达到≧90%，依从性达到≧90％。手术医生外科手消毒正确性未达到扣2分 未掌握扣2分 一处未做到扣0。5 一项不符合要求扣1分 一处未做扣1分. 2分 4分 4分 2分 2分 2分 达100%. 4、工作人员了解标准预防的内容.掌握隔离技术,合理使用各类防护用品。 5、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理. 七、医疗废物管1、医疗垃圾分类放置,密封包扎、标识一处未做到扣1分. 每项不符合扣1分 每项不符合扣1分 2分 2分 2分 理方面（12分） 清楚规范; 2、针头、锐器、安瓶，放入锐器盒内,锐器盒有开启时间，盛装不得超过3/4满。 3、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染\"性字样。 4、包装、封口、标识贴、交接、存放、一项不符合要求扣1分 运送等环节规范。 5、登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交。 6、各医疗垃圾桶每天转运后清洁消毒有记录。 存在一项扣0。5分 一处未做到扣1分。 未做到扣1分. 2分 2分 2分 2分 2分