预见性护理在降低普外科胃管非计划性拔管率中的应用

・ｌ３４・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｍａｙ，２０１７，Ｎｏ．５　预见性护理在降低普外科胃管非计划性拔管率中的应用　朱祥岑　摘要目的探讨预见性护理对降低普外科留置胃管非计划性拔管（ＵＥＸ）发生率的影响。方法选取本院普外科２０１４年留置胃　管患者５０例纳为对照组，２０１５年留置胃管患者５０例纳为观察组。对照组常规护理，观察组在对照组基础上加用预见性护理。比较　２组ＵＥＸ发生率。结果观察组ＵＥＸ发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论在普外科患者中引入预见性　护理，有效降低了ＵＥＸ的发生率，是提高护理质量的一种有效手段。　关键词：非计划性拔管：预见性护理　中图分类号：Ｒ４７１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１７）０５—０１３４—０３　非计划性拔管（Ｕｎｐｌａｎｎｅｄ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ，ＵＥＸ）也称意外拔管，　１对象与方法　主要表现为患者未经医护人员同意而拔出导管或导管出现意外　１．１研究对象选取本院普外科２０１４年留置胃管患者５０例　的滑落，导管的意外脱出与医护人员的不当操作有一定关　纳为对照组，２０１５年留置胃管患者５０例纳为观察组。对照组　联…。如果发现不及时或处理不当，有可能会延长患者的住院　男性３Ｏ例，女性２０例，年龄３２～７８岁，平均年龄为（５１±２．６）　时间，加重患者的经济负担，插管重置增加院内感染率，甚至成　岁；疾病类型：胰腺炎１０例，肠梗阻３５例，胃癌５例。观察组３０　为患者的致死原因，引发医疗纠纷。传统预防非计划性拔管的　例男性患者，２０例女性患者，年龄在３０～８１岁，平均年龄为　方法主要是针对患者情况及发病机制采取相应的被动预防措　（５０．６±４．２）岁；疾病类型：胰腺炎１０例，肠梗阻３５例，胃癌５　施，使导管护理缺乏规范化、标准化。预见性护理作为主动预防　例。２组在年龄、性别构成、疾病种类、手术方式等一般资料上　措施，通过确定患者的护理问题，制定针对性的、科学的护理干　比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。整个研究均　预措施，为患者提供最优质的护理服务效果。与传统的被动预　在患者知情同意下实施。　防相比，具有更强的针对性和目的性。本院普外科对患者非计　１．２方法　划性拔管进行的预见性护理研究取得了较好的效果，现报道　１．２．１对照组采用常规胃管护理注意无菌操作，选用合适　如下　长度的胃管，胃管常规固定良好，保持导管通畅，引流袋每日更　换；引流液的颜色、性质和量随时观察记录；注意胃管周围的皮　工作单位：２２５２００扬州　江苏省扬州市江都人民医院普外科　肤护理；如有异常及时报告医生给予处置。做好患者的病情观　Ｉ５病区　察，做好患者的健康知识宣教。　朱祥岑：女，本科，副主任护师，护士长　１．２．２观察组　在对照组基础上加用预见性护理，具体措施　收稿日期：２０１６—０８—１９　如下　与对照组比较，观察组静脉炎发生率有所降低。　的顺利进行，增加患者不必要的痛苦，也加重了患者的经济负担　３．２康惠尔透明贴预防静脉炎的作用机制　康惠尔具有舒适　和心理压力。因此，护理人员必须引起高度重视，尽量避免机械　透气性、吸收性、透明性、顺应性、自黏性等优点，黏贴后局部呈　性静脉炎发生的相关因素，并予以积极的护理干预措施。ＰＩＣＣ　闭合环境，形成低氧张力，刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，促　置管后用康惠尔透明贴粘贴穿刺处皮肤可有效的预防ＰＩＣＣ置　进局部血液循环，同时使各种生长因子的活性增高，有利于血管　管所致的机械性静脉炎，能够延长Ｐ１ＣＣ的使用时间，降低患者　上皮细胞再生和组织修复，加速了炎症的消退。水胶体敷料薄　的痛苦，安全无副作用，疗效好，值得临床推广应用。　且有弹性与黏性，与皮肤贴合紧密并能顺应皮肤的移动，肢体活　参考文献　动不受影响，不影响患者的Ｅｔ常生活，使患者感觉舒适，易于接　『１］　宋丽华．ＰＩＣＣ置管所致机械性静脉炎的预防及治疗护理　受；贴敷后无需频繁更换；外观透明，方便观察局部皮肤和静脉　进展［Ｊ］．当代护士，２０１５，１０：６．　情况；有透气性，允许水蒸气通过，保证局部组织的正常代谢功　［２］　田晓玲，王玉果，宋立霞，等．ＰＩＣＣ致静脉炎的防治研究进　能；且多数患者都能接受水胶体敷料的材料费用。另外，就护理　展［Ｊ］．中国临床护理，２０１５，７（５）：４５２．　工作量而言，其操作简便、便于观察，起到了节时节力的作用，给　［３］　李宏轩，丰荣．ＰＩＣＣ置管后机械性静脉炎的原因分析及护　临床护理带来了方便。本研究结果显示观察组机械性静脉炎的　理进展［Ｊ］．护理学报，２０１３，２０（１１）：２１．　发生率明显降低，其中Ⅱ级、Ⅲ级机械性静脉炎的发生率为０。　『４１　王洁．ＰＩＣＣ相关机械性静脉炎的研究进展［Ｊ］．全科护　４小结　理，２０１４，１２（３３）：３０７５．　ＰＩＣＣ置管所致静脉炎，临床中以机械性静脉炎发生率最　高，如不及时处理，将有可能导致患者计划外拔管，既影响治疗　（本文编辑：刘仁立朱冬琴）　当代护士２０１７年５月中旬刊　１．２．２．１　正确评估患者根据患者病情参照风险评估表内容　２结果　・ｌ３５・　进行全面评估，确定高危人群并分析ＵＥＸ原因。了解患者的病　情、意识状态、合作程度、心理状态等，做好应对措施。留置管道　过程中，仍动态评估患者情况及时调整处置方法。评估时间：入　院、转科、翻身。　２．１　２组非计划性拔管发生率比较，见表１。　表１　２组非计划性拔管发生率比较　１．２．２．２加强健康宣教在置管前即开始，向患者及陪护沟通　值　Ｐ值　２．８０２　＜０．０５　解释置管的必要性、意义、治疗目的、效果以及相关的注意事项，　使患者配合操作，切忌自行随意拔管，以防引起严重的不良后　果。鼓励陪护监督患者，以免出现非计划性拔管的情况。指导　患者及陪护在翻身、坐起、下床活动时管道如何放置，尽量避免　管道的受压、扭曲，防止意外脱出。　１．２．２．３做好管道交接对于留置管道的患者，作为重点交接　班内容，实施班班交接的制度，强调护士对高危患者（如意识障　碍、躁动、有拔管史、依从性差、置管后３—５　ｄ等）的观察，对各班　次交接时管道的名称、状况、深度、标识及引流液等情况进行记　录。　１．２．２．４改进传统交叉固定法采用３Ｍ胶布“Ｙ”形固定法，　面颊部再实行二次固定，这种方法具有固定牢固、患者舒适度增　加、操作简单、美观等优点，同时配合使用并指手套，避免抓脱。　１．２．２．５加强巡视护理人员要加强对病房患者巡视的力度，　尤其是夜班对各个管道加强固定，发现胶布松脱及时妥善处理，　对心理耐受差、烦躁不安的患者，对其管道要仔细检查，加强关　注，必要时提前强制性戴并指手套，予以约束。　１．２．２．６及时拔管据报道，胃管发生ＵＥＸ者有８５％无须重　新插管，仅１５．６％的患者需要重新插管，可见部分患者的插管　时间比实际需要时间长，插管时间的不适当延长增加了ＵＥＸ的　风险　Ｊ，因此，护理人员要认真观察患者病情，及时汇报医生并　适时提醒医生，掌握拔管指征，及时拔管。　１．２．２．７加强护士培训提高护理人员对ＵＥＸ安全防范的意　识：定期、系统对护理人员进行专业培训，尤其是对年轻护士的　培训。通过系统培训提高护士对非计划性拔管相关护理知识的　知晓率和防范技巧，同时增强其责任心。评估意外拔管后的病　情和应急处理的常规培训，确保在发生非计划性拔管后第一时　问作出应对，以保护患者安全。加强对护理人员管道固定技术　的培训及管理：定期对护理人员进行预防非计划性拔管护理不　良事件的认知培训和技巧培训，选择适当有效的固定方法，正确　固定导管。　１．２．２．８心理护理由于插胃管使患者感到非常不舒适，时常　会感觉咽喉部有异物感，或感觉喉咙内有痰液需咳出，护理人员　在与患者交流的过程中，要了解患者的心理状况，并针对患者的　心理状况，进行心理宽慰和安抚，缓解其不良情绪，防止拔管。　１．３评价指标　１．３．１　比较２组胃管非计划性拔管率。　１．３．２　比较２组对管道护理相关知识掌握情况。在患者出院　之前对其进行管道护理知识调查，判断是否掌握的标准是得分　３８５分，满分值为１００分。　１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ１７．０软件分析，计数资料采用　检验，以百分比表示。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２．２　２组管道护理相关知识掌握情况比较，见表２。　表２　２组管道护理相关知识掌握情况比较　组别　对管道护理相关知识掌握人数掌握率（％）　３讨论　３．１　普外科留置胃管的患者较多见，由于对管道的刺激不耐受，　在疼痛不适、烦躁不安、焦虑悲观的情况下容易发生意外拔管现　象　，分析５例拔管患者中，有２例患者胃管固定采用传统方法：　普通胶布交叉固定在鼻翼，稍有松动，患者在打喷嚏时，胃管随之　带出部分，导致只能非计划拔除。ｌ例患者，在夜间趁医务人员　和家属不注意的情况下，自行拔除胃管，而自己不知。１例患者　在家属协助翻身时，身体不慎压住胃管，导致管路脱出。１例患　者因自身耐受力差，性格比较暴躁，配合度差，自感鼻腔被胃管堵　塞，呼吸不畅，口腔异味，舒适度极差，烦躁不安白行拔出鼻管。　其中有２例患者置胃管时间大于１周。　３．２意外拔管对患者疾病的恢复和治疗带来了一定程度的困　难，延长了患者住院时问，增加了医疗费用，甚至危及了患者生　命。因此ＵＥＸ是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直　接关系到患者的安全有效治疗。有相关数据显示，因胃管固定不　牢固导致的非计划性拔管约占９．７％一４７．３％，主要是由于常规　胃管固定容易受到患者面部及鼻翼分泌的汗液油脂的影响，造成　胶布黏性降低，固定不牢，患者及家属对胃管的重要性不了解自　行拔管，或者是对留置的胃管不重视，导致ＵＥＸ，也有患者及家属　在开始的一两天尚且重视，但随着患者病情的恢复，患者对管道　的不适感加重，大部分会在夜间不自觉中，将管道拔除或滑脱。　３．３本研究显示，对照组常规的引流管护理不能有效预防非计　划性拔管的发生，因为常规导管护理缺乏有效评估及个体化护理　措施。观察组在对照组的基础上采取预见性护理，实施预见性护　理能够将可能会发生的问题进行预防管理，做好防范措施，提高　临床护理质量　Ｊ，本研究则从ＵＥＸ原因着手，采取切实有效的护　理防范对策，特别重视沟通，对于有导管滑脱危险的患者实施预　防ＵＥＸ的护理干预措施和宣教，对不同的患者采取了针对性的　护理干预，让患者及家属参与到导管的管理中，因此大幅度降低　了ＵＥＸ的发生率，得到了患者及家属对护理工作的肯定，拔管　的发生率降低到最低限度，胃管ＵＥＸ发生率由１０％降至２％，降　・１３６・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｍａｙ，２０１７，Ｎｏ．５　品管圈活动在降低麻醉复苏室患者寒战发生率中的应用　刘　畅　吴雅丹　肖　明　罗　涛摘要　目的孙德胜　探讨针对寒战发生原因的品管圈活动在降低麻醉复苏室患者寒战发生率方面的应用效果。方法　以麻醉复苏室患者　５个主因及２１个末端因　寒战发生为主题成立品管圈小组，比较小组活动前后寒战发生率，分析原因，探讨有益的干预策略。结果动能够有效降低麻醉复苏室患者寒战发生率，优化麻醉复苏室患者体验，有助于减少术后并发症。　关键词：品管圈；麻醉复苏室患者；寒战　中图分类号：Ｒ４７１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４ｎ（２０１７）０５—０１３６—０２　素是影响麻醉复苏室患者寒战发生的主要原因。针对性措施实施后，寒战发生率由２３．１％下降至９．１％。结论　针对性品管圈活　麻醉后寒战是ＰＡＣＵ（ｐｏｓｔ—ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ麻醉复苏室　员共同设计命名，成员包括６名麻醉护理单元护士、１名手术室　科护士长、２名麻醉科医生。暖心囤口号：“你我同心用心暖　心”。严格按照ＱＣＣ的活动步骤召开圈会议，收集总结每位成　员的见解，拟定活动计划书，为活动的顺利开展做铺垫。　１．２．２数据收集　自制“ＰＡＣＵ患者寒战调查表”，现场数据采　集２０１５年９～１１月入ＰＡＣＵ的全麻患者１０３０例，寒战发生例　又称麻醉后监测治疗室）患者的常见症状，文献报道其发生率　６．３％～６６％不等”　。围术期寒战可导致患者机体代谢率升　高，耗氧量增加，容易出现心血管意外、苏醒延迟等并发症，尤其　对于心肺功能低下的患者，若得不到有效代偿，可能加重患者病　情　Ｊ。从２０１５年７月～２０１６年４月，本科室麻醉护理组开展了　圈名为“暖心圈”的品管圈活动（Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　Ｃｉｒｃｌｅ，ＱＣＣ），　主题为“降低ＰＡＣＵ患者寒战发生率”。在本院品管圈专家和　科室领导的指导和带领下，运用品管圈的方法对麻醉护理过程　中存在的关键问题进行分析、评价，制定对策，并在实施过程中　不断总结和改进，取得了很好的效果。现报告如下。　１对象与方法　数为２３８例，寒战发生率为２３．１％（ＰＡＣＵ寒战发生率＝ＰＡＣＵ　寒战患者例数／ＰＡＣＵ全麻患者总例数×１００％）；根据寒战发生　的原因和累计百分比绘制柏拉图，并根据８０／２０原则找出寒战　发生的主要原因，设定改善目标值１０％。目标值＝现状值一　（现状值×改善重点×圈能力）＝２３．１％一（２３．１％×７５％×　７５％＝１０％）。现状值即寒战发生率２３．１％，根据柏拉图提示　北京大学深圳医院２０１５年９—１１月间人住　１．１研究对象改善重点为７５％，圈能力根据评估小组成员的专业知识水平，　沟通能力、配合度等情况设定为７５％。　ＰＡＣＵ的全麻患者１０３０例，通过现场数据采集方法，进行寒战　发生率及发生原因调查（见表１），作为活动前基础数据。数据　采集源人群男性６１９例，女性４１１例，年龄０．５～９２岁，平均年　龄（３９±４）岁，来源于胸外、脑外、肝胆、胃肠等１２个相关外科　１．２．３原因分析绘制鱼骨图对寒战发生原因进行分析，并使　用头脑风暴法对寒战发生原因进行解析，通过人、机、物、法、环　五个方面解析主因和相关末端因素。　全麻手术后患者。暖心圈活动措施实施后的对照数据采集自　２０１６年１～３月期间全麻术后人ＰＡＣＵ复苏患者１１７４例，其中　男性７１１例，女性４６３例，年龄１～８１岁，平均年龄（４２±５）岁。　１．２方法　１．２．１　成立Ｑｃｃ小组：暖心圈“暖心圈”由９名ＱＣＣ小组成　１．２．４对策实施圈员通过评分法进行对策拟定：优５分，中３　分，差１分，共９人，总分１３５分，依８０／２０法则，１０８分以上为有　效对策。依据对策的共性，合并为５大对策进行实施。①使用加　温设备，做好保温护理工作：与手术间护士及麻醉医生沟通术中　输液及冲洗液使用３７￣Ｃ恒温箱中的液体。对大量输液输血患者　工作单位：５１８０３６　深圳　北京大学深圳医院麻醉科　刘畅：女，本科，主管护师　通讯作者：孙德胜　本研究为：广东省深圳市卫计委资助，项目编号：２０１４０２０２８　收稿日期：２０１６—０９—３０　使用输液加温仪，避免因为输注低温的液体及血液造成的寒战的　发生。引进充气式加温毯，对寒战高发科室患者使用充气式加温　毯，提高患者体表温度。充气式加温毯、输液加温仪、３７￣Ｃ恒温箱　的使用有效的减少了因为体温过低而引起的ＰＡＣＵ寒战发生率。　②规范ＰＡＣＵ患者体温及环境温度的检测：对ＰＡＣＵ的环境温度　进行实时监测，室温维持在２２～２６　。对入住ＰＡＣＵ的手术患　≯　≥　｝　０；　ｔ）　ｔｊ　ｔｊ　：｝　、　、　：｝　０：≯　幅达８０％，全面提高了患者的护理质量，有效的避免了常规护理　中的主观性和盲目性，实现了临床护理工作的有理有据，临床作　计划性拔管中的应用［Ｊ］．护理实践与研究，２０１４，１１　（１１）：４５～４６．　用效果突出，有较高的临床应用价值，值得推广。　参考文献　［３］　李国春，文锋华，方丽，等．集束化护理预防ＩＣＵ病人非计　划拔管的研究［Ｊ］．护理研究，２０１３，２７（２８）：３１３１～３１３２．　［４］　王静芳．预防普外科非计划性拔管的护理［Ｊ］．当代护士　（中旬刊），２０１２，４：５６～５７．　（本文编辑：刘仁立朱冬琴）　［１］　李银玲，王红，陈阿信．品管圈在降低胃肠减压患者非计划拔　管率中的应用［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１６，４：１３１～１３４．　［２］　卢彩霞，郑芹，叶志霞．持续质量改进在预防肝脏术后非