附件：员工一人一档健康登记表
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号： 姓名 身份证号码 离开深时间 联系电话 家属人员名单 返深行 程情况 本人健康状况 是否发热 是否有咳嗽症 直系亲属情况 同住人情况 时间 出发地 经停地 交通工具及班次 籍贯 居住地 返回深时间 是否带家属 返回前天内有流行病学史（湖北旅游史、生活史、接触史） 与湖北地区人员接触情况 与武汉等地区人员接触情况 是否与疑似或确诊病例等有密切接触 其他需说明情况 页脚内容
员工年度工作考核表
我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。 填
表
人
（
签
名
）
：
企业法人签字（盖章）：
年
月
日
年月日
（备注）：本表一式三份，员工返深前填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返深时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返深签字后并入一人。
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