亲爱的同学:
为了解我市中小学生朋友的思想道德状况，更好地开展思想道德教育，请你配合完成以下调查问卷。问卷不需要写上自己姓名，请你根据自己的实际情况和想法填写。我们保证你个人及家人的资料不会公开，请你放心填写，谢谢！衷心感谢你的参与和配合！
市创文办
========================【答卷注意事项】======================== 所有选项如果没有特别说明，每题只可选择一个答案，否则该题无效； ===========================================================
个人基本信息： 1、您的性别： 2、您的年龄： 3、您是：
男
女
12～14岁
高中生
15～18岁
职校生
19岁以上
6～11岁 小学生
初中生
4、您所在学校名称是：
主 体 内 容
5. 你觉得学校的思想品德课上得好吗？
很好
比较好
不太好
不好
6. 当学校开展科技、文体等课外兴趣小组活动时，你会参加吗？
经常参加
偶尔参加
不太参加
从不参加
7. 你参加学校、社区开展的公益活动吗？（例如义务劳动/慈善募捐/去敬老院慰问老人）
经常参加
偶尔参加
不太参加
从不参加
8. 你每天在学校锻炼身体的时间是否≥1小时？
是
否
9．学校每年组织你们进行体检吗？
是
否
10．你每天睡觉一般有多少时间？
10小时以上
9～10小时
8～9小时
少于8小时
11. 你每天放学回家做作业一般需要多少时间？
没有作业 不到1小时 1～3小时 3小时以上
12. 你学校在节假日、双休日有没有给学生上课？
有
没有
13. 你学校在节假日、双休日组织学生上课有没有交钱？
有
没有
14.你学校有没有要求学生统一购买教学辅导材料吗？
有
没有
15.你们班的音乐、体育、美术等课程能否按时上课？
能
不能
16.你觉得你们学校的老师好不好？
很好
比较好
不太好
不好
17.你们班的班干部是由同学轮流担任吗？
是
否?
18.你知道火警电话号码是？
110
120
114
119
19.对你平时的学习生活情况，父母的态度是？
从不过问
偶尔问起
经常关心和询问
比较符合
不太符合
不符合
请在下列符合父母情况的方框中打“√”。
项目 符合
20、父母在我面前能够做个好榜
样。
21、父母能够尊重我的小秘密。 22、父母认识并了解我的朋友。
23.当你自己去本地的爱国主义教育基地或公益性文化场馆（如各类博物馆、展览馆、美术
馆、科技馆、纪念馆、公共图书馆、文化宫等）参观时，对你的收费方式是？
免费
实行半票
实行全票
从来没去过
24.你对本地免费开放的爱国主义教育基地或公益性文化场馆的服务质量是否感到满意？
满意
比较满意
不太满意
不满意
25. 你对本地校外活动场所（专门为未成年人提供公共服务的青少年宫、青少年学生活动中心、儿童活动中心、科技馆等场所）的服务质量满意吗？
满意 比较满意 不满意 本地没有校外活动场所
26.为给少年儿童营造良好的成长环境，政府严禁在学校周围开设网吧、电子游戏厅和彩票 投注点等。你对学校目前的周边环境是否满意？
满意
比较满意
不太满意
不满意
27.当你一个人在上学或回家的路上时，你感觉安全吗？
安全
比较安全
不太安全
不安全
28.我国国旗上的红色代表什么？
中国共产党
中国人民
团结
革命
29.中华人民共和国国徽呈圆形，中心部分是五星照耀下的______。
人民大会堂
天安门城楼
万里长城
故宫
30.我国国歌的歌名是什么？
黄河大合唱
义勇军进行曲
中国人民解放军进行曲 我中华
31.我国一共有______个民族？
48
52
56
64
32.今年是中国共产党成立______周年？
68
70
80
90
33. 下列三个选项中，哪一项中的所有人名和括号中的称谓全都符合？
杜 甫（革命烈士） 钱学森（科学家） 袁隆平（文学家） 刘胡兰（革命烈士） 李 白（科学家） 袁隆平（文学家） 方志敏（革命烈士） 钱学森（科学家） 曹雪芹（文学家） 34.作为一个中国人，你是否感到自豪？
是
否
35.你对国家强盛、民族振兴，有信心吗？
充满信心
比较有信心
不太有信心
没有信心36.你对你的家庭生活会越来越好，有信心吗？
充满信心
比较有信心
不太有信心
没有信心37.你对自己未来的前途是否充满希望？
是
否
爱
38.你身边同学能懂得感恩和孝敬父母吗？
能
不能
39.你能做到尊敬师长、团结同学吗？
能
不能
40.在向社会献爱心的活动中(如捐助灾区或贫困生/义务劳动等)，你身边的同学是怎样做的？
非常积极
比较积极
不太积极
不积极
41.有人将我国出土的文物贩卖国外，你的态度是？
明确反对
不太认可
无所谓
赞同
42.有同学用小刀在课桌椅上乱刻乱划，你的态度是？
明确反对
不太认可
无所谓
赞同
43.如果造纸厂将不经处理的污水直接排放到河里，你的态度是？
明确反对
不太认可
无所谓
赞同
44.小明抄袭了一篇姐姐以前的作文，没想到得了作文比赛第一名，你认为他应当怎么做？告诉老师实情 告诉姐姐，请她保密
这次就算了，下不为
例
不能声张
45.你为竞选班干部准备了好几个星期，结果落选了，你会怎么做？
埋怨老师不公平 决定再也不参加竞选了 反思不足，继续努力
抱怨运气太差
46.在学校课间的时候，有同学为了小事和你发生了冲突，你会怎么做？
愤怒甚至动手 和他大声争吵 控制自己的情绪冷静处理
以后找机会报复
请在下列符合你情况的方框中打“√”。
项目
符合
比较符
合
不太符合 不符合
47、即使老师不在，我也不会作弊。
48、面对失败，我能保持冷静不泄气。
49、当我下定决心做一件事情，基本上能坚持到底。
50、当犯错误的时候，我通常会感到惭愧，并能承认
错误。 51.对当地未成年人成长环境的总体评价是？
满意
比较满意
不太满意
不满意
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