工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。
附件：分部工程质量控制资料
施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字）
年 月 日
验收意见：
专业监理工程师 （签字）
项目监理机构（盖章） 总监理工程师 （签字）
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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