脑梗死护理计划【精选文档】

护 理 计 划 单

姓名： 科别：神经内科 病区：19 床号：58 住院号： 患者 ，男，53岁,因“突发言语不清伴右侧肢体无力7小时”以脑梗死于2016—08-19由急诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反应灵敏，T 36。4°C P 89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg，洼田饮水试验Ⅰ级，左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌力3级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分18分,坠床/跌倒评分8分，自理能力33 分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护,吸氧，嘱24小时陪人陪护。 患者住院期间血压不稳定维持在血压在144—182/98-122mmhg，予尼群地平药物应用,对症治疗后，患者血压目前血压平稳. 治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块，疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托 拉唑抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。 日期 护理诊断 护理目标，措施 评价 签名 2016-08-19 一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高，脑水肿有关 二、有受伤的危险—护理目标:患者在住院期间不发至08月26号 跌倒/坠床评分8分 生跌倒、坠床意外 患者未发生坠 护理措施: 床、跌倒等意 1、向患者进行入院环境介绍，使外 其熟悉病区环境，给予跌倒、坠床风险评估。 2、发病初期，肌力有进一步下降的可能，需密切监测肌力变化，告知患者目前肌力状况不能下床护理目标：脑疝发生时能及时发至08月26号现和处理 患者未发生脑护理措施： 疝 1、 严密监测生命体征，瞳孔,神志，肢体活动，进食及大小便情况 。 2、 急性期病人卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 3 、观察脑疝的前驱症状:剧烈头痛,喷射性呕吐，进行性血压升高,烦躁不安，及时通知医生 4、 遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂时绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用 5、 备齐急救药品和器材，做好随时抢救的准备 2016-08-19

2016-08-19 三、有出血的危险—与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关 2016-08—19 四、气体交换受损—与气体流速受限、气道阻力增加有关、意识障碍 活动。 3、给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。 保持病室整洁，物品固定放置,热水瓶放于远离患者位置，防止烫伤。 4、下床活动时应循序渐进,先床边站立，避免跌倒，后进行床旁5、活动，逐渐扩大活动范围。 下床活动时应穿防滑鞋，衣裤合身,避免过长，在楼道中活动时应扶稳扶手,保持地面清洁无水。 辅助患者行走时，照顾者应站在患者患侧稍后15cm处，以便发生危险及时协助。 护理目标:做好护理及监测，防止出血的发生 护理措施： 1、患者突然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等症状,立即通知医生,警惕颅内出血发生。 2、监测有无消化道、口腔、牙龈、皮下黏膜等部位的出血。 3、定期监测血常规、凝血功能，出现异常通知医生，必要时停止使用抗凝剂。 4、给予患者翻身、口腔护理及皮肤穿刺时需要动作轻柔，防止皮下出血导致瘀斑发生。穿刺后按压较长时间，避免出血. 一旦发生血尿，立即停止使用抗血小板聚集药物 护理目标:患者呼吸顺畅、无胸闷、气促 护理措施： 1、密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀等情况。针对哮喘患者凌晨发作和加重特点，要加强后半夜床旁巡视。 2、了解患者复发哮喘的病因和过至08月26号患者住院期间未发生出血 至08月26号患者住院期间呼吸顺畅、无胸闷、气促

2016-08-19 敏源，避免诱发因素。将患者安置在洁净、温暖、光线充足、通风良好的病房，病室内没有刺激性气味,不铺地毯，不放花草，采用湿式清扫，避免扫地和整理床铺时尘土飞扬，病室物体表面定期消毒,避免用刺激性气味强的消毒液。 3、发作时要取合适体位，半卧位或坐位,衣着宽松、温暖。 4、按医嘱给与低流量吸氧。 5、予清淡、易消化、高营养的食物，劝其少食多餐，避免过饱、太甜、太咸，过于油腻的食物摄入。对有某食物过敏者劝其忌食. 6、指导患者进行腹式呼吸法、缩唇呼吸法等呼吸功能锻炼，以改善肺通气. 7、按医嘱定时给药，并注意评估其效果及不良反应. 五、应激性溃疡——护理目标：有发生应激性溃疡的脑梗死并发症 可能 护理措施： 1、严密观察病情变化,采取相应的保护预防措施. 2、合理的营养支持,饮食避免过冷过热。 3、保护胃黏膜，遵医嘱使用胃黏膜保护剂及预防性应用抗生素 抗感染。 4、注意监测胃液或粪便潜血试验。 08月26号患者住院期间未发生应激性溃疡

2016-08—19 六、皮肤完整性受损---—与长期卧床有关 2016-08-19 护理目标：保持皮肤完整不发生压疮 护理措施： 1、保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服，有条件者可使用气垫床 2、每2h翻身一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕 3、病人衣物应宽松,为棉织品、勤更换 4、合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力 5、每班各检查1次,以确定有无肤色改变,以便早期处理 七、有下肢静脉血栓护理目标：患者住院期间不发生形成的危险-—-—-深静脉血栓 —与长期卧床 护理措施: 1、观察下肢肢体的血液循环及皮肤颜色，温度，足背动脉搏动有无肿胀，疼痛等 2、抬高患肢，每日进行患的被动活动、踝泵运动. 3、禁止在下肢静脉穿刺，输液。 至08月26号患者住院期间皮肤完整无破损 至08月26号患者住院期间未出现下肢静脉血栓 2016—08—八、排便异常（尿潴护理目标：患者能自行排便 至08月21号 19 留)—与顶叶病变、 患者小便自解 排便习惯改变有关 护理措施 1、安慰病人,让其情绪安定下 来,以免因焦急紧张情绪而加重尿道括约肌痉挛，使排尿更加困难.体贴鼓励病人，并帮助创造良好 的环境. 2、在不影响病情的前提下，扶助病人坐位排尿. 3、腹部热敷，刺激膀胱收缩以促其排尿. 4、给患者听流水声进行暗示,诱

导排尿。 5、轻轻按压耻骨上膀胱区，帮助排尿。 2016-08-19 护理目标:患者在允许范围内保至08月26号持最佳活动能力。 患者住院期护理措施： 间的基本需1、生活上给予帮助与关照，协助要得到满足 病人洗漱，进食，大小便及 个人 卫生 翻身拍背2小时1次，保持床单被服、病员服清洁 保持口腔清洁,做好口腔护 4、协助病人修剪指甲,温水擦浴，保持皮肤清洁 5 、及时巡视病房解决生活所需 6、肢体舒适正确功能位置 做好生活护理，及时满足病人需要。 8、保持安静的环境,光线柔和，减少噪音，改变体位时要缓慢 2016-08-19 十、语言沟通障碍—护理目标:基本语言沟通 08月26号—与语言中枢损害有护理措施: 患者住院关 1、关心体贴病人，鼓励其说话. 期间能开 2、沟通方法指导：借助符号,描画、口交流 图片、表情、手势、交流板等不同的方式表达. 3、语言康复训练:肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练等。 九、生活自理能力缺陷--—--与意识障碍、卧床、躯体活动障碍有关

2016-08-19 十一、焦虑—-与担心护理目标：患者焦虑减轻 ，情绪稳定 预后有关 护理措施： 1、做相关疾病知识的健康宣教,配合治疗及护理的必要性等。 2、嘱家属多与患者物质和精神上的鼓励和交流，尤其是情绪不稳定时，要多陪伴病人. 3、与病人说话速度要慢,语调要平和,尽量解答病人提出的问题。 4、主动提供病人有关医院的治疗,护理方面的信息,增强病人的自信心。 2016-08-19 十二、知识缺乏-—与缺乏疾病相关知识有关 护理目标：患者和家属能说出脑梗死主要的治疗和护理的方法。 护理措施: 1、了解患者及家属文化水平、理解能力及对知识需求程度。 2、向病人及家属解释疾病的发生发展，转归及治疗护理各种用药指导. 3、讲解所用药物的作用及相关知识. 4、提供适合病人及家属所需的资料，放在床尾健康教育袋。 患者住院期间焦虑减轻，积极配合治疗及护理 2016—08—出院小结 27 08月26号 患者和家 属能说出 脑梗死主 要治疗和 护理的方 法 经过精心治疗及护理，患者病情逐渐患者出院 好转，病人于今日出院向病人及其家无并发症 2016—08—27对患者进行查体 发生,嘱按 患者T36。5℃ P80次/分 时服药，定 R20次/分 BP140/90mmHg 神志期复查肝 清楚，精神好，洼田饮水试验Ⅰ级，肾功能、血 左侧肢体肌力正常，右上肢肌力4级，压、血脂、 右下肢肌力2级,右足水肿,压疮评分心肌酶谱、 18分,坠床/跌倒评分7分，自理能力凝血功能、 33 分重度依赖，向病人及其家属交待血电解质。 出院注意事项：嘱其降压药必须按时服用，不能自行停药，按时测量血压；气候变化时注意保暖,防止感冒；进食高蛋白、低钠、低脂肪、低热量、低糖的清淡饮食，戒烟、限酒； 避免情绪激动，保持正常乐观心态； 循序渐进、持之以恒进行康复训练;出院后按时服用药物，如出现头痛、呕吐、肢体麻木无力加重、进食困难、饮水呛

咳等不适症状时需及时就医,2周后门诊复诊。患者于2016—08—27 12：00出院.