严重精神障碍管理治疗工作督导考核表（A）
（卫生计生行政部门）
督导地区： 市（州） 督导时间：
县（市、区） 督导人员：
被督导单位：
一、组织管理（75分）
1. 本级政府是否下发精神卫生工作文件（其中应包括多部门联合机制、各部门职责、领导小组等），政府部门牵头成立工作领导小组？（要求提供原始文件）（15分）
（1）否
（2）是 原始文件名称：
领导小组人员构成：
下发日期：
- 4 -
2. 本级是否下发工作实施方案（应包括下属各卫生部门职责、工作管理制度、工作流程、人员培训、工作计划等内容），并成立工作领导小组和技术指导组？（要求提供原始文件）（15分）
（1）否
（2）是 原始文件名称：
领导小组人员构成：
技术指导组人员构成：
下发日期：
（3）正在制定（查阅电子版）
3. 工作管理服务网络建设情况：（30分）
（1）是否指定承担工作管理任务的卫生机构？并明确其工作职责？（要求提供文件）（10分）
A.否
- 5 -
B.是 机构名称
工作职责
（2）是否制定承担医疗服务任务的卫生机构？并明确其工作职责？（要求提供文件）（10分）
A.否
B.是 机构名称
工作职责
（3）承担工作的医疗机构是否设立精神科或心理咨询门诊？（要求提供人员名单）（10分）
A.否
B.是 现共有工作人员 人，其中专职 人，兼职 人；
医生 人，专业背景 ；
护士 人，其他情况说明：
（4）本级管理服务网络建设情况汇总
- 6 -
省级医院 个；市级医院 个；区/县级医院 个；
社区卫生服务中心/站 个；乡镇卫生院 个；
村卫生室 个；居/村民委员会 个；
4. 是否按要求使用经费？（查看经费使用计划和分配拨付计划）（15分）
（1）否 情况说明：
（2）是 情况说明：
二、工作管理（25分）
1. 本级是否组织召开工作启动和培训会议？（要求提供原始文件）（15分）
（1）否
（2）是 已举办 期
会议通知：
参会人员：
- 7 -
会议内容：
会议日期：
2. 本级是否组织过工作督导检查/绩效考核/评奖评优？（要求提供原始文件）（10分）
（1）否
（2）是 已开展督导检查 次；绩效考核/评奖评优 次
文件名称：
参加人员：
内容：
日期：
督导员： 督导日期：
严重精神障碍管理治疗工作督导考核表（B）
- 8 -
（业务管理部门）
督导地区： 市（州） 督导时间：
县（市、区） 督导人员：
被督导单位：
一、组织管理（20分）
1. 是否协助卫生行政部门制定下发本级工作实施方案（应包括下属各卫生部门职责、工作管理制度、工作流程、人员培训、工作计划等内容），成立工作领导小组，并设立专门负责精神卫生工作的业务科室？（10分）
（1）否
（2）制定方案并成立工作领导小组
原始文件名称：
领导小组人员构成：
下发日期：
- 9 -
（3）制定方案、成立工作领导小组、设立精神卫生科
科室人员 人，职责分工情况：
2. 是否按要求使用经费？（查看经费使用计划和分配拨付计划）（10分）
（1）否 情况说明：
（2）是 情况说明：
二、工作管理（80分）
1. 是否组织召开工作启动和培训会议？（要求提供原始文件）（10分）
（1）否
（2）是 已举办 期
会议通知：
参会人员：
会议内容：
- 10 -
会议日期：
2. 是否开展工作督导？（查看督导计划和督导结果）（15分）
（1）否
（2）是 已开展督导检查 次
督导发现的主要问题：
3. 是否开展健康教育宣传工作？（10分）
（1）否
（2）是 简述开展情况：
4.信息系统数据管理（30分）
- 11 -
（1）数据管理员是否掌握信息系统操作方法（查看实地操作）（10分）
A.否 存在问题：
B.是
（2）是否建立工作简报制度，每季度出一期（查看简报、数据汇总、统计分析图表等）（10分）
A.否 B.是
（3）是否及时填写年度报表并录入上报（查看备案纸版和信息系统）（10分）
A.否 B.是
5. 是否协调基层医疗机构和综合/专科医院开展患者确诊、复核诊断、转诊、应急处置等工作（查看工作记录、信息系统）（15分）
A.否 B.是
工作的特色和存在的问题：
督导员： 督导日期：
- 12 -
严重精神障碍管理治疗工作督导考核表（C）
（医疗机构）
督导地区： 市（州） 督导时间：
县（市、区） 督导人员：
被督导单位：
一、组织管理（20分）
1. 是否制订工作流程、制度，明确工作任务、责任到人？（查看原始文件）（5分）
（1）否
（2）是 情况说明：
2. 是否成立工作领导小组、随访管理组、应急处置组？（查看原始文件）（5分）
（1）否
（2）部分是 情况说明：
- 13 -
（3）是 情况说明：
3. 是否按要求使用经费？（查看经费使用计划和分配拨付计划）（10分）
（1）否 情况说明：
（2）是 情况说明：
二、工作情况（80分）
1. 患者筛查、确诊情况（查看“行为异常人员线索调查问题清单”、“线索调查登记表”、“网络知情同意书”）（20分）
日期：
筛查 人，其中疑似病例 人，确定诊断 人，纳入系统管理 人
情况说明：
2.《严重精神障碍管理信息系统》上报情况（查看信息系统）（20分）
- 14 -
情况说明：
3. 患者随访情况（查看随访记录）（20分）
情况说明：
4. 协调患者转诊、应急处置情况（查看工作记录）（20分）
情况说明：
工作的特色和存在的问题：
督导员： 督导日期：
- 15 -
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