柴胡桂枝干姜汤临床应用体会

１３４６　河北中医２０１２年９月第３４卷第９期Ｈｅｂｅｉ　Ｊ　ＴＣＭ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１２，Ｖｏｌ　３４，Ｎｏ．９　柴胡桂枝干姜汤临床应用体会　廖蔚茜　（广东省深圳市罗湖区中医院内科，广东【关键词】　柴胡；桂枝；汤剂；柴胡桂枝干姜汤；治疗应用　深圳５１８００１）　【中图分类号】Ｒ２８２．７１；Ｒ２８９．５【文献标识码】Ａ【文章编号】１００２—２６１９（２０１２）０９—１３４６—０２　柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》１４７条，该条指出“伤　寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而　不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝　干姜汤主之”。方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌、黄芩、牡蛎、炙　甘草７味药组成，专为治疗少阳病兼痰结而设。方中柴　胡、黄芩疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪；桂枝、　干姜、炙甘草辛甘合用，斡旋中州，温通扶阳；瓜萎、牡蛎清　热生津，化痰开结。　１　咳嗽　例１李某，女，５２岁。因“反复咳嗽月余，加重１周”　于２０１１—０４—１３就诊。胸部ＣＴ提示肺多发结节并感染。　曾予喹诺酮类抗生素及宣肺燥湿、化痰止咳中药治疗，患　者血常规已恢复正常，但咳嗽无明显缓解。刻诊：咳嗽，呛　咳为主，咳时自觉气紧，甚时喉中可闻哮鸣音，夜间咳嗽较　甚，痰少，色白质稍黏，有泡沫，可咯出，胸闷，心烦，口干、　口苦，时头汗出，少许恶寒，无发热，胃纳一般，大便稍烂，　每日２次，舌淡黯，苔薄黄腻，脉细，关弦。西医诊断：肺结　伤寒教育家陈慎吾将柴胡桂枝干姜汤证概括为“少　阳证而有阴证转机之人用之”，而中医学家刘渡舟在《伤　节病合并肺部感染。中医诊断：咳嗽。证属邪在少阳，脾　虚痰浊内蕴。治则：和解少阳，温化痰饮。方予柴胡桂枝　寒论通俗讲话》中则指出“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满　微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上　蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；　干姜汤加味。药物组成：柴胡１５　ｇ，桂枝１０　ｇ，于姜６　ｇ，黄　芩１０　ｇ，牡蛎（先煎）１５　ｇ，天花粉１０　ｇ，细辛３　ｇ，炙甘草　三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见　腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，　兼温太阴之寒”。　由于本方的配伍特点为寒温并用、虚实兼顾、和调诸　脏（腑），故适用于治疗寒热、虚实错杂、阴虚饮留之复杂　病症。正如史锁芳教授所云，临床只需抓住其太（阴）少　５　ｇ，紫菀１０　ｇ，陈皮６　ｇ，桔梗１０　ｇ，枳壳１０　ｇ。日１剂，水　煎２次取汁３００　ｍＬ，分早晚２次服，６剂后上述症状明显　缓解，予本方合陈夏六君子汤加减。药物组成：柴胡１０　ｇ，　桂枝１０　ｇ，干姜５　ｇ，黄芩５　ｇ，细辛３　ｇ，炙甘草５　ｇ，紫菀　１０　ｇ，陈皮１０　ｇ，法半夏１０　ｇ，党参２０　ｇ，白术２０　ｇ，茯苓　３０　ｇ。７剂善后而愈。　（阳）合病、胆热脾寒、阴虚饮停等关键病机特点，即可放　胆用之…。由于肝病患者病初多为肝胆湿热，久治不愈则　按：《医学传灯》指出“四时咳嗽，不可不辨”。春是上　升之气，所谓上升之气者，春天木旺，肝火太甚，乘于肺金，　故令咳嗽。本病患者，发于春季，肝木旺，久咳不愈，郁而　化火，而致肝胆火盛，加之患者感邪久则入于少阳，故见口　苦、脉弦；久咳伤肺，胆火上炎，阴津不足，肺失润养，故见　多转成脾胃虚寒，出现腹胀、恶食生冷、便溏及疲倦乏力　等，故本方较广泛应用于各种肝病。笔者在临床上根据本　方的病机特点，结合条文，尝试用于肝病外的多种病症，只　要辨证得法，均获良效，体会如下。　口干、咳嗽夜甚；热郁上蒸，故头汗出；而痰见泡沫、便烂、　舌淡、苔腻、脉细则提示有脾虚痰结。本例患者寒热错杂，　作者简介：廖蔚茜（１９７３一），女，主任医师，硕士。从事中医内科　临床工作。　．．－¨　＋＿．－◆一◆－，・　－◆＊◆。◆　一‘●　一◆－◆ｍ＋　¨太少合病，参史锁芳教授经验大胆采用柴胡桂枝干姜汤加　味，而获良效。　－．＿．－．Ｈ．＿◆　●一◆＿◆。◆。◆－◆一◆一．－－一◆一◆一◆一＋・　药，为使。另加苍耳子、辛夷、防风以祛风散寒，宣通鼻窍。　（Ｐ＜０．０５），表明该法值得临床进一步研究和推广。　参考文献　［１］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［ｓ］．南京：南　京大学出版社，１９９４：１２４．　诸药合用，共奏益气健脾、渗湿止泻之效。盐酸西替利嗪　片治疗儿童变应性鼻炎，是通过阻断组胺释放，达到控制　炎症的目的，并不能从根本上改变患者的过敏体质，因而　疗效短，易复发，且长期使用有副作用。参苓白术散加减　治疗儿童变应性鼻炎是从中医整体观出发，通过调整脏腑　功能，达到扶正祛邪，标本兼顾的目的，因而能取得长期的　疗效。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组　［２］段富津．方剂学［Ｍ］．七海：上海科学技术出版社，１９９５：　１ｌ５．　（收稿日期：２０１２—０５—０６）　可北中医２０１２年９月第３４卷第９期２眩晕　Ｈｅｂｅｉ　Ｊ　ＴＣＭ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１２，Ｖｏｌ　３４，Ｎｏ．９　ｌ３４７　阳而主动，相搏则为旋转”。本例患者平素忧思多虑，肝气　郁结，郁而化火，加之感冒后邪入于少阳，故表现为左侧头　例２郭某，女，７ｌ岁。因“反复头晕１０余年，加重５　ｄ”于２０１１—０３—３０就诊。既往有颈椎病史。曾予灯盏细　辛注射液静脉滴注及益气活血、化痰通络中药治疗，头晕　胀、头痛，左耳鸣，口苦，胸闷，脉弦等肝胆火盛之象；而从　腹胀、便溏、脉细可知患者太阴虚寒。患者病机为寒热错　有所缓解，但余症不减。刻诊：头晕，改变体位时可诱发，　几乎每日午后及夜间均有恶寒，以夜间为主，约持续数小　时可逐渐缓解，无寒战、发热，自觉汗出明显，以头部为主，　口干不欲饮，疲倦乏力，少许口苦，腹胀，自觉大便不畅，便　而不爽，无恶心、呕吐，舌淡黯，苔白腻，脉弦细。查头颅　杂，胆热脾寒，参刘渡舟教授经验予柴胡桂枝干姜汤加味　而获良效。　３颤证　例４黄某，女，６７岁。因“反复发作性全身颤动月　余”于２０１１—０７—２１就诊。既往有原发性高血压、焦虑症　ＣＴ、Ｘ线胸片、心电图、血常规等均未见异常。追问患者，　起病前曾有感冒病史。西医诊断：椎一基底动脉供血不　足。中医诊断：眩晕。证属邪陷少阳，脾虚饮结。洽则：和　解少阳，温化水饮。方予柴胡桂枝干姜汤加味。药物组　成：柴胡２０　ｇ，桂枝１０　ｇ，干姜１０　ｇ，黄芩６　ｇ，牡蛎（先煎）　１０　ｇ，天花粉１０　ｇ，陈皮６　ｇ，茯苓１５　ｇ，白术３Ｏ　ｇ，泽泻１５　ｇ，　炙甘草６　ｇ，丹参１５　ｇ。日１剂，水煎２次取汁３００　ｍＬ，分　早晚２次服，２剂后恶寒症状明显减少，头晕减轻，继服上　方７剂而愈。　按：眩晕之病机，张仲景以痰饮立论，朱丹溪以痰火立　论。本例患者口干不欲饮、疲倦乏力、腹胀、便而不爽、舌　淡、苔白腻、脉弦细，可知患者脾虚有饮，但本例患者另有　１个特点是恶寒发作有时，提示其病在少阳，而口苦、脉弦　亦为胆火上炎之征，胆火郁而上蒸，故头汗出。陈慎吾教　授提及柴胡桂枝干姜汤证用于“少阳证而有阴证转机之　人”，而本例患者正符合此类病证，故采用柴胡桂枝干姜汤　加味而病愈。　例３　叶某，女，７３岁。因“反复头晕７年余，再发　２　ｄ”于２０１１—０７—１１就诊。既往有原发性高血压、颈椎　病、２型糖尿病、焦虑症等病史，此次因“感冒”后再次出现　体位性头晕，左侧头胀、左耳鸣，予灯盏细辛注射液静脉滴　注及益气活血、化痰通络中药口服，患者上述症状仍无明　显缓解。刻诊：头晕，体位改变时尤甚，左侧头胀、头痛，左　耳鸣响，口苦，胸闷，得嗳气则舒，无恶心、呕吐，胃纳一般，　腹胀，便溏，舌黯红，苔微黄腻，脉细，右寸浮，关脉弦。查　血压１８．２／１０．１　ｋＰａ（１３７／７６　ｍｉｌｌ　Ｈｇ），心率７２　７．￣／ｍｉｎ，律　齐，神经系统检查无阳性体征。西医诊断：椎一基底动脉　供血不足。中医诊断：眩晕。证属邪陷少阳，胆热脾寒。　治则：和解少阳，温中健脾，清热利胆。方予柴胡桂枝干姜　汤加味。药物组成：柴胡２５　ｇ，桂枝１０　ｇ，干姜１２　ｇ，黄芩　５　ｇ，牡蛎（先煎）１５　ｇ，天花粉１０　ｇ，郁金１０　ｇ，当归５　ｇ，蝉　蜕６　ｇ，茵陈１０　ｇ，炙甘草６　ｇ。日１剂，水煎２次取汁　３００　ｍＬ，分早晚２次服，３剂后上述症状明显缓解，守上方　加减７剂后上述症状基本消失，后以逍遥丸口服善后。　按：《素问・至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于　肝”，《医学从众录》指出“木旺生风，风动火炽，风火皆属　病史。患者于１个月前无明显诱因突发头晕、心悸，当时　心电图提示快速型心房颤动，在某医院住院，入院第２　ｄ　患者自行转复窦性心律，此后开始反复出现发作性全身颤　动，伴不自主咬牙，常于夜晚睡觉时发作而惊醒，发作时测　血压正常，自服谷维素当时症状能较快缓解，但发作次数　不减，自觉惊恐不安、苦不堪言，遂来就诊。刻诊：时有发　作性全身颤动，伴不自主咬牙，夜间尤甚，夜晚常因发作而　惊醒，问觉头晕，无心悸，心烦，焦虑，少许口干、口苦，全身　疲倦、乏力，胃纳一般，夜寐差，小便调，大便偏烂，每日１　次。舌淡黯，苔白厚腻，脉细，关脉弦。西医诊断：自主神　经功能紊乱。中医诊断：颤证。证属邪陷少阳，脾虚痰饮　内结。治则：和解少阳，温中健脾，化痰安神。方予柴胡桂　枝干姜汤加味。药物组成：柴胡１５　ｇ，桂枝１０　ｇ，干姜１０　ｇ，　黄芩５　ｇ，牡蛎（先煎）２０　ｇ，天花粉１０　ｇ，郁金１０　ｇ，龙齿　（先煎）２０　ｇ，石菖蒲１０　ｇ，远志１５　ｇ，炙甘草５　ｇ，白术１５　ｇ，　枳壳５　ｇ。日１剂，水煎２次取汁３００　ｍＬ，分早晚２次服，２　剂后全身颤动次数明显减少，夜寐转佳，上方继服１０剂　而愈。　按：发作性全身颤动发病特点是发作有时，故应考虑　邪陷少阳，而心烦、焦虑、口苦、关脉弦亦提示有胆热内扰；　另一方面，据患者疲倦、乏力、便溏、舌淡、苔白厚腻、脉细　等症状可知，患者存在脾虚痰饮内结，因此患者的病机应　为太阴少阳合病，胆热脾寒，此为柴胡桂枝干姜汤的适应　证。另外，由于患者久病，易惊恐、焦虑，合用安神定惊之　龙齿，化痰开窍之石菖蒲、远志，解郁化痰、活血之郁金。　经上方治疗，取得了满意疗效。　小结柴胡桂枝干姜汤作为《伤寒论》中一条重要　的经方，应用范围非常广泛，只要属太阴少阳合病、胆热脾　寒之证，以其为基础加减用之，常能获得意想不到的疗效。　另外，在使用该方时，笔者发现与小柴胡汤使用类似的是，　只要属太阴少阳合病，是症便用是方，不必“诸症悉俱”，　这为我们进一步深入研究及使用经方提供了另一种思路。　参考文献　『１］　陈与知．史锁芳应用柴胡桂枝干姜汤经验［Ｊ］．江西中医药，　２００６，３７（１１）：９—１Ｏ．　（收稿日期：２０１２—０２—２６）