柴胡桂枝汤临证应用思路浅析

光明中医２０１０年５月第２５卷第５期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｍａｙ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．５　。７５３・　【经典温课】　柴胡桂枝汤临证应用思路浅析　陈建福建中医学院（福州３５０１０８）　摘要：对《伤寒论》第１４６条条文的疑点进行剖析，指出柴胡桂枝汤具和枢机，解表邪；理气机，通血痹；振阳气，解郁结等功效。　并举临床案例来说明柴胡桂枝汤的临床应用思路。　关键词：《伤寒论》；柴胡桂枝汤；临床应用　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３．８９１４．２０１０．０５．００５　文章编号：１００３—８９１４（２０１０）－０５－０７５３－０２　柴胡桂枝汤出自《伤寒论》１４６条：“伤寒六七Ｅｌ，　发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，　柴胡桂枝汤主之。”从原文来看，柴胡桂枝汤能和解少　可见小柴胡汤是能解表的。既然小柴胡汤能解表，那　为什么１４６条之太少两感轻证不能以小柴胡汤以运转　枢机，以除太少之邪气呢？而非得要加桂枝汤呢？另　外，１４６条其中一个症状颇令人疑惑，就是“支节烦疼”　一阳，解表祛邪，治太少合病，古今医家并无疑义。该方　又可理气机、通血痹，通阳气、解郁结，治疗气血同病及　抑郁症，多能取得良好疗效。　１柴胡桂枝汤临证应用思路　症。考《说文解字》日：“烦，犹剧也。”所谓烦疼，是　言疼痛之剧烈。患者四肢关节疼痛难忍以致烦躁，绝　非一般太阳病身疼痛所能比拟的，将之解释为是太阳　病疼痛的轻症，很难让人信服。实因邪气已由少阳“气　分”进入少阳“血分”，气血痹阻以致“支节烦疼”。小　１．１和枢机解表邪从《伤寒论》１４６条来看，伤寒　六七Ｅｔ，正是邪气欲传之时，医家于此时尤其要注意。　发热、微恶寒为表证未解，营卫不和所致；支节烦疼为　柴胡汤为疏达气分之良方，但对于血分之痹阻，实难胜　任。因此仲景以小柴胡汤疏通气机，加桂枝汤以通血　邪壅太阳经络，经气不畅使然；微呕，心下支节，乃因胆　热犯胃，胃气上逆则呕，胃气不和则痞胀。综观脉证，　是为太少合病，以小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和营　卫，临床用以治疗太少合病，往往覆杯而愈，取效甚捷。　络。民国期间江阴名医曹颖甫深得仲景之旨，对桂枝　汤的认识有独道之处。他在《经方实验录》中说道：　“桂枝能活动脉血者也，芍药能活静脉血者也……”，　桂枝、芍药是桂枝汤中的主药，可见桂枝汤实是活血通　络的良方矣，正如曹颖甫在《经方实验录》中言道：“一　言以蔽之……血运不畅而已　。”由此可见柴胡桂枝　汤不仅能解太少之邪气，还能理气机、通血痹，气血同　笔者于临床加以变通，不仅以小柴胡汤与桂枝汤相合　治疗少阳兼表证，亦以小柴胡汤与银翘散相合治疗温　病之高热不退之证，亦取得较好的疗效。　１．２理气机通血痹　观《伤寒论》１４６条之“微恶　寒”、“微呕”，现行新世纪（第二版）全国高等中医药院　调，实为治少阳气血同病的的对良方。临床抓“支节　烦疼”一症，用该方治疗痹证等气血同病往往应手取　效，这也是使用经方的思路之一。　校规划教材《伤寒学》解释为表邪已轻，故“微恶寒”；　少阳邪气亦不重，胆热犯胃程度较轻，故见“微呕”。　此乃太少合病之轻者，故取小柴胡汤半量与桂枝汤半　量相合而成方…。可是如果真是太少合病之轻证，小　柴胡汤就能解决，何劳柴胡桂枝汤之功。《伤寒论》　１０１条谓：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必　１。３振阳气解郁结抑郁症是Ｉ临床常见的病症，随　着生活、工作压力的增大，抑郁症的发病率呈逐年上升　之势。临床上，抑郁症的病人往往表现为心境低落、乏　力、兴趣减退、思维迟钝等症，往往由于情绪的长期不　悉具……”，是言太阳病的患病过程中，假使邪已渐入　少阳，已见部分小柴胡汤证的症状，便可用小柴胡汤和　解少阳，调达枢机，以利太阳之“开”，从而达到解表的　良刺激，肝胆之疏泄失职所致。故临床上治疗抑郁症　大多采用疏肝解郁法。然而在临床上观察到，抑郁症　患者往往有重度乏力的症状，且有晨重暮轻的特点，这　作用。《伤寒论））２３０条云：“……可与小柴胡汤，上焦　得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解¨　。”从条　与少阳阳气主令之时甚相吻合。少阳阳气旺于寅、卯、　辰三个时辰，是从零晨３时至９时。正如《伤寒论》　２７２条云：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”当此之时少　文来看，服小柴胡汤，可使人“身溅然汗出而解”，正是　由于小柴胡通过调达枢机以利太阳之“开”，调畅三焦　阳阳气升发，以供应人体所需。若少阳阳气不足，阳气　升发无力，必致晨起乏力而至暮则减轻。因此温补少　以利肺卫之宣通，从而达到发汗解表祛邪之作用的。　・７５４‘　光明中医２０１０年５月第２５卷第５期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｍａｙ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．５　阳的阳气，也是治疗抑郁症不可忽视的环节。柴胡桂　枝汤中桂枝汤实为温阳益阴的一张名方，其中桂枝、生　姜辛温，合甘草之甘能化生阳气；芍药之酸与甘草之甘　相合又能化生阴液。桂枝汤补阳之功为柴胡所领进入　少阳，以起振少阳阳气之妙用。以此看来，柴胡桂枝汤　又能疏泄肝胆，温振少阳，解郁除烦，临床用于抑郁症　的治疗亦取得了满意的疗效。　２柴胡桂枝汤临床应用举例　２．１太少合病案　曾治一王姓妇，４３岁。患感冒已　一月余。病初之时恶寒发热，头痛，鼻塞流涕，经中西　药治疗，其效不显，迁延至今。刻诊：恶寒发热，鼻塞，　流清涕，头两侧疼痛，连及项背强急不舒，口苦，舌淡苔　微腻，脉浮弦。细思之，此妇初患太阳之病，因误治迁　延日久，邪气已入少阳，然太阳之邪未解，以成太少合　病。恶寒发热，是营卫仍为邪扰而不得调和所致；邪壅　肺卫，鼻窍不利，故鼻塞流涕；头痛位于两侧且连及项　背，实乃邪滞太少二经所致；口苦一症亦为少阳受邪，　胆火上迫之明证。四诊合参，虽与《伤寒论》１４６条所　述症状不尽相同，但实属太少合病无疑。故以柴胡桂　枝汤加减：柴胡１５ｇ，桂枝１０ｇ，白芍１５ｇ，黄芩１０ｇ，法　半夏１０ｇ，太子参１０ｇ，片姜黄１０ｇ，葛根３０ｇ，生姜３片，　大枣５枚，炙甘草５ｇ。３剂，水煎，日２服。二诊，病人　来告，诸症皆明显减轻，后以原方２剂续服而愈。　２．２痹证案余上课之时，一同学前来代母求诊。称　其母上肢关节疼痛，夜间尤甚，疼痛剧烈时竟难以入　眠。因未见病人，本不想开方，但同学再三相求，姑且　勉力一试。因问该生其母详细病情，学生言其母平素　肝气抑郁，情绪不畅，时胸闷。细思之，其母肝郁日久，　邪气已由气分进入血分，以致气血同病。气滞血瘀，故　上肢关节疼痛，因邪已人阴分，故疼痛至夜间转甚，与　１４６条之“支节烦疼”颇相吻合。遂与柴胡桂枝方略加　辛温燥湿流通之品：柴胡１５ｇ，桂枝１０ｇ，黄芩１０ｇ，太子　参１０ｇ，赤白芍各１５ｇ，葛根３０ｇ，姜黄１０ｇ，桑枝３０ｇ，鸡　血藤３０ｇ，生姜３片，大枣５枚，炙甘草５ｇ。７剂，水煎，　日二服。隔周上课问及该生，其母服药后，疼痛已明显　减轻，已能安然入睡，效不更方，仍以原方续服。　２．３多发性脂肪瘤案　曾治一潘姓保安，３０余岁。　由一老病人介绍其来就诊。见其胸、背部、四肢大小不　一的皮下肿块有十余枚，小的如蚕豆，大的竟与鹌鹑蛋　相仿。性情较为急躁，余症不显，望其舌暗而苔腻，切　其脉弦。细忖其身为保安，地位卑微，常受人气，久之　肝郁气滞，气滞则水液不归正化，凝聚为痰；１３久邪气　入络，瘀血暗生，痰瘀互结，遂成痰核肿块。此证之形　成肝郁气滞在先，痰瘀互结在后。所谓治病先治本，擒　贼先擒王，疏达肝郁以断其源，涤痰化瘀以绝其后，软　坚散结以破其凝。以柴胡桂枝汤加减：柴胡１５ｇ，桂枝　１０ｇ，黄芩１０ｇ，赤白芍各１５ｇ，党参１０ｇ，白芥子１０ｇ，鳖　甲３０ｇ，玄参１５ｇ，夏枯草１５ｇ，浙贝母１０ｇ，法半夏１０ｇ，　土鳖虫１０ｇ，生姜３片，大枣５枚，炙甘草５ｇ。７剂，水　煎，１３二服。一月后，病人始来，说７剂服完后，便在当　地药店买药续服，已坚持服药一月。身上小的肿块消　失，大的肿块亦已变小、变软。又过一月，电话来告，皮　下肿块已消失十枚，仍以原方续服调理而愈。　２．４脑血管瘤案陈某，吾一病人之子，３０余岁。一　日由其父带至我门诊，见其头部一血管瘤，色如草莓，　大如鸽蛋，摸之柔软。曾至西医院求治，医生不敢行手　术，劝其求中医诊治。诊病时，观患者容易激动，说话　时脸面涨红，双手颤抖，语言不流畅，脉弦滑，余无异　常。吾于血管瘤之治疗并无经验可言，但中医治病讲　究辨证论治。细思，患者易激动、脉弦等症皆为肝郁化　火所致，气郁则津凝为痰，血滞则瘀血化生，肝火与痰　瘀相搏结于血脉，因致血管瘤。治宜疏肝清热，化痰行　瘀，软坚散结。以柴胡桂枝汤加减：柴胡１５ｇ，桂枝　１０ｇ，黄芩１０ｇ，赤芍１５ｇ，当归１０ｇ，鳖甲３０ｇ，牡蛎３０ｇ，　玄参１５ｇ，夏枯草１５ｇ，浙贝母１０ｇ，法半夏１０ｇ，土鳖虫　１０ｇ，水蛭１０ｇ，生姜３片，大枣５枚，炙甘草５ｇ。１４剂，　水煎，日２服。因家住偏僻山村，来往不便，在家坚持　服药２月余，其父来告日，血管瘤已基本消失。　２．５抑郁症案　章某，女，２７岁。自幼父母离异，性　格孤僻。成年后至福州打工，其父母仍对其纠缠不休，　向其索要生活费用。在外打工本就不易，加之父母经　常冷嘲热讽，遂致心境低落已３年余，曾自杀未遂。刻　下，心境低落，食欲极差，骨瘦如柴，乏力异常，动则汗　出，交谈过程中，曾数言求死以解脱。对其心理开导后　开方如下：柴胡１５ｇ，桂枝１０ｇ，黄芩１０，赤白芍各１０ｇ，　当归１０ｇ，郁金１０ｇ，枳壳１０ｇ，香附１０ｇ，生晒参１０ｇ，石　菖蒲１０ｇ，茯苓１０ｇ，陈皮６ｇ，玫瑰花６ｇ，绿萼梅６ｇ，炒　谷麦芽各１０ｇ，法半夏１０ｇ，生姜３片，大枣５枚，炙甘　草５ｇ。１４剂，水煎，日２服。二诊，情绪转佳，食欲好　转，汗出减少，原方继服１４剂。三诊，情绪转佳，已无　自杀念头，纳佳，体力增，体重亦有增加，原方剂量增大　３倍，制成丸药，长期服用。　《伤寒论》年代已久，书中不免存有疑点。我们学　习时，不能轻易放过条文中的疑点，更不能望文生义，　一定要对之进行深刻的分析，以求其真旨。只有这样，　才能领会仲景辨证论治之精妙，从而更好地发挥经方　在临床上的指导作用。　参考文献　［１］熊曼琪．伤寒学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００７：２１０－２１１．　［２］　曹颖甫．经方实验录［Ｍ］．福州：福建科学技术出版社，２００４：４１４２．　（本文校对：黄海收稿日期：２００９—０９—２５）