写一段填表说明及简介 1、您的年龄是
A.20以下 B.20—40 C.40—60 D.60—80
2、 您的性别是
A.男 B.女 3、您的学历是
A.高中及以下 B.大专 C.大学本科 D.硕士 E.博士 4、你们家庭每月在药费上的开销为
A.10以下 B.10—100 C. 100—500 D.500—1000 F.1000—5000 H.5000以上 5、是否对基本药物制度有所了解 A.了解 B.不了解
6、通过那些途径了解基本药物制度
A.新闻 B.宣传活动海报 C.网络 D.别人介绍 E.其它 7、对目前药价的看法
A.太贵，不能承受 B.还可以，能承受 C.很合理，很便宜 D.其它 8、你购买过以下哪些药物？（可多选）
A 六味地黄丸 B 复方丹参滴丸 C乌鸡白凤丸 D复方黄连素片 E牛黄解毒片 F感冒清热颗粒 G阿莫西林 H左氧氟沙星 I阿司匹林 J卡托普利 K奥美拉唑 L蒙脱石散 M黄体酮 N红霉素眼膏
9、你能感觉到上述的药品价格有所下降吗？ A、下降 B、没变 C、反而贵了 8、对基本药物药价的看法
A.太贵，不能接受 B.还可以，能承受 C.很合理，很便宜 D.其它 9、对药物基本制度的看法
A.很好，市民受益很大 B.比较好，市民受益一般 C.一般，可有可无 D.不好，根本不需要
10、是否在看病拿药时享受过医疗保险药物的优惠及报销
A、是，得到了很大的优惠 B、是，但是较少 C、从来没有 D、没有医保 10、第8题药物均为基本药物，使用基本药物时受到那些因素的影响
A.药店导购员 B.医生 C.药品价格 D.药品广告 E.药品性质（产地、成分等） F.其它 11、在基本药物制度实施后，同种药物中是否会刻意选择基本药物
A、会 B、还是跟以前一样买药，不受影响 C、听医生的 D、不会，无所谓 12、如果会刻意选择基本药物，是因为（可多选）：
A、药价更便宜 B、更安全，副作用更小 C、可以报销 D、更容易获得 12、如果不会刻意选择基本药物，是因为（可多选）： A、疗效可能没有价格更贵更新的药物好 B、医生没有开
C、不了解基本药物政策
11、通过什么途径获得基本药物
A.药店购买 B.医院药房 C.网购 D.其它 12、是否感觉到药物基本制度的优劣
A.是，感觉制度很好 B.是，感觉制度不好 C.否
13、对药基本物制度的实施效果怎么看
A.确实落实到了实地 B.只是形式，没什么效果 C.其它 14、基本药物制度实施后对药品质量是否有影响
A.药品质量提高了 B.药品质量没什么变化 C.药品质量降低了 15、基本药物制度实施后对基本药物的使用情况 A.增加了 B.不变 C.减少了
16、基本药物制度实施后对基本药物的了解 A.增加 B.没变 C.减少了
17、基本药物制度实施后你觉得基本药物数量 A.增加了 B.没变 C.减少了
18、基本制度实施前如果生病的吃药习惯
A.有，随便吃点药 B.无，都是遵照医嘱吃药 C没太注意 19、基本制度实施后吃药习惯有无改变
A.有，不再随便吃药 B.无，还是随便吃 C.药价减了，随便吃药情况更甚 D.其它 20、基本药物制度实施后就医情况
A.看小病次数多了 B.看病次数减少了 C.不在去看病了 D.和以前一样 21、基本药物制度实施前对医院的选择情况
A大病去大医院，小病去小医院 B一般都去基层医院 C、一般都去大医院 D、就近看病 E、其他
22、基本药物制度实施后就医情况是否发生变化
A没变 B开始去基层医院看病 C开始去大医院看病 D不关心 21、使用过哪些基本药物（）
22、基本药物制度实施后买药 A.方便了 B.没变 C.困难了 23、对基本药物制度有那些期望 24、对药物基本制度有什么看法
修改意见：
1、 由于很多人对基本药物制度不太了解，所以在问卷最前面对基本药物制度做一个简单介绍。
2、 我增设了几个问题，你再看一下，看还能不能再增设一些比较实际的问题，主要包括你做这个问卷想要了解的问题。 3、 请把题号和格式字体调整好
改好后发给我
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