53例术后肠瘘的治疗分析

ｌ　ＭＥ口工ｃＡＬＬＡ目口ＲＡＴ口　Ｙ　８Ｃ－ＦＥＮＣ￣Ｓ医学检验　Ｈ工ＮＡ　ＨＥＡＬ　ＴＨ工Ｎ口Ｕ日Ｔ口Ｙ　５３例术后肠瘘的治疗分析　杨永栋　李新伟　陈海林　新疆喀什地区第一人民医院肿瘤科。新疆喀什８４４￣｝０　【摘要１目的探讨术后肠瘘的临床特点，以提高术后肠瘘治疗效果。方法回顾性分析我科接受治疗的５３例术后肠瘘患者的　临床资料，总结其发病特征及治疗方法。结果４４例好转或治愈，３例高位瘘、３例回肠瘘后合并高位瘘、１例空回肠瘘、２例　直肠瘘死亡。结论术后肠瘘的不同时期，治疗侧重点不同，需要综合应用各种治疗措施。　【关键词】术后肠瘘；治疗；手术　【中图分类号】Ｒ６５６．７　［文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—５６５４（２０１２）０６（ｂ）一００６８—０２　肠瘘是指由于各种原因引起的肠腔与周围组织或者体外形　肠癌术８例，阑尾炎术３例，十二指肠溃疡穿孑Ｌ术２例，卵巢术２　成病理性通道，肠瘘一旦发生，必然会出现感染、出血和水电解质　例，剖宫产术２例，自然分娩１例；致瘘的直接原因有吻合口或残　失衡，继而进一步加重脏器琦能损害，因此对术后肠瘘的及时正　端破裂（含阑尾残端瘘）２１例（３９．６％），手术损伤１６例（３４％），腹　确治疗成为外科医师关注的重点。本文对我院发生术后肠瘘的　腔外伤（未经处理或遗漏）６例（１１Ｉ３％），肿瘤复发（由于肿瘤切缘距　５３例患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。　离不够而致残留）３例ｆ５．７％），拔出引流管直接吻合口瘘２例，　１资料与方法　急性胰腺炎２例（３．７％ｏ高位瘘早期行肠袢浆膜覆盖修补术．３　１．１一般资料　例成功，１例失败死亡；２ｌ例高位瘘均行腹盆腔置管引流术，结　以１９９６年６月一２００９年１２月在我科接受治疗的５３例术后　果６例死亡。２０例空回肠瘘，１７例早期行腹盆腔置管引流术，２　肠瘘患者为研究对象，其中男２９例，女２４例，年龄５日龄　７９　例行肠外置造口术，３例早期局部修补术，２例成功；８例结肠瘘　岁，中位年龄４８岁；其中小肠瘘（十二指肠瘘，小肠瘘）３９例，结直　中，回肠或盲肠临时性肠外置造瘘２例，３例盲肠置管负压引流　肠瘘ｆ回盲部以下肠瘘）１４例；高位肠瘘３ｌ例（瘘位于近端空肠　并腹腔引流，３例腹腔置管引流；６例直肠瘘４例置管腹腔引流，２　ｌＯＯｃｍ以内），低位小肠外瘘２２例；管状瘘为５０例，唇状瘘５例；单　例死亡。　发瘘３８例，２个瘘口以上１５例；腹腔严重感染脓毒败血症９例　３讨论　衰竭死亡；发生瘘的时间为术后第ｌ天一术后４个月。　肠瘘治疗因病程长、经济花费昂贵、死亡率高．仍是外科治疗　１．２临床表现　中非常棘手的难题。依据肠瘘前消化道基础疾病的情况和肠瘘的　早期表现有腹痛、腹胀、嗳气、发热、腹膜炎、引流管或伤口有　病期，将术后肠瘘的治疗过程分为４个时期分别对待。　肠内容物渗出，可有直肠或膀胱刺激征；口服或经胃管注入美蓝　３．１术后４８ｈ内时期　可出规在漏出物中，用７６％泛影葡胺行消化道造影，可了解瘘口　术前无消化道基础疾病或基础疾病完全解除时发生肠瘘，在　部位及远端肠腔有无梗阻：经瘘管碘油造影可提示腹壁瘘口与肠　患者全身情况允许条件下可急诊再次手术治疗，本组有７例进行　腔相通。　早期手术修补，６例成功．１例失败该患者术后６ｄ哮喘发作再次肠　１．３治疗方法　瘘。　ｒ　根据术后发生肠瘘的不同时间段，采取不同的治疗手段：①　３　２朱皂４８ｈ毛￣１４ｄ　术后４８ｈ内时期，在患者全身情况允许条件下可急诊再次手术治　对于肠瘘局部治疗上，积极采用双套管腹腔冲洗、负压吸引，　疗；②术后４８ｈ后一１４ｄ，积极采用双套管腹腔冲洗、负压吸引，控　控制腹腔感染防止感染扩散是治疗重点，同时要加强静脉营养和　制腹腔感染；③术后１５ｄ一１个月，双套管引流通畅时及早肠内营　全身感染的控制。高位瘘胃肠吸引和腹腔双套管冲吸并重同时加　养；④术后ｌ～３个月，小于１／２肠管周径唇状瘘Ｈ用医用硅胶片　用生长抑素ｍ，减少消化道分泌：低位肠瘘在腹腔双套管冲吸同时　内堵法，管状瘘用水压法、管堵法及粘合胶堵塞法；⑤术后３个月　加强控制腹腔感染扩散。双套管制备方法：早期多用术中预先放　以上，确定性手术是最终治疗手段。　置的普通引流管，发生瘘时即在床边置入内管将其改制成双套　２结果　管。内管至少留置粗细不同３根，１根管持续负压吸引、１根管进　按时间划分２００１年前，２５例好转或治愈，２例高位瘘、２例　气或吸引管负压吸引时进气通畅、另１根管人冲洗液。内管可用　回肠瘘后合并高位瘘、１例空回肠瘘、１例直肠瘘死亡；２００２年至　输液器管或一次性吸痰管，内管置人长度一般不超过外管，不进　２００９年６月间，１９例治愈，１例高位瘘、１例回肠瘘后合并高位瘘　入瘘口：外管包扎固定严防回缩、脱出或污染。负压吸引压力宜保　死亡，１例直肠瘘死亡。肠瘘主要病因是：医源性４１例，外伤性６　持在０．０２—０．０４ｍＰａ，持续２４小时冲洗。负压太高易出血或堵塞，　例，肿瘤溃疡穿孔３例，克隆恩病结核各１例，先天性脐肠瘘１例；　负压太小易积液感染扩散：内管要随时调整，防止冲吸不畅。对各　医源性４１例中按原发病分肠梗阻１２例，胃胰部手术１ｌ例，结直　种冲洗液研究发现非糖病患者应用：１０％～２５％葡萄糖５００ｍＬ＋　６８　中国卫生产业　ＭＥ口－１－ＣＡＬＬＡ目口　ＡＴ口　Ｙ日Ｃ二二工ＥＮＣ二二ＥＢ　医学检验ｌ　ＣＨ工ＮＡ　ＥＡＬ　ＴＨ工Ｎ口Ｕ日Ｔ口Ｙ　多发瘘及合并腹腔感染者死亡率较高。对　１０％氯化钾１０ｍＬ＋２５％硫酸镁１０ｍＬ，糖尿病患者：普通胰岛素２—　后易复发。同时唇状瘘、４ｇ：１ｕ同时庆大霉素８万ｕ或甲硝唑０．２交替冲洗疗效最佳。由　于唇状瘘及瘘Ｅｌ较大无自愈条件者，应积极寻找瘘不愈合的原　于肠液外漏、感染及应激状态等，机体处于感染、内稳态失衡、高　代谢、营养不良，所以有效控制感染，加强静脉营养降低患者的高　代谢．也是此期治疗的关键。此期在预防和治疗肠瘘中极为重要，　因．及早恢复肠道连续性进行肠内营养。本组１５例小于１／２肠管　周径唇状瘘ＶＩ用医用硅胶片内堵法圜堵塞瘘口疗效较好，硅胶片　内堵瘘口促使瘘口缩小，患者营养状况改善，唇状瘘有转变为管　放置硅胶片前要反复试验，既　是肠瘘治疗成败关键时期。①防止腹腔感染腔隙促进吻合口愈合。　状瘘可能。硅胶片选材要软硬适中：又要在体温下硅胶片自行完全平　②积极引流漏液，促使漏液局限，瘘道形成瘘口缩小，防止腹腔感　要很方便使之卷曲送人肠管腔，管堵法、粘合胶堵塞法一般效　染加重和扩散，阻止肠功能衰竭发生。③促进胃肠蠕动功能恢复　展开来堵塞瘘口。管状瘘用水压法、克隆病及长期服用糖皮质激　在肠瘘早期非常重要。本组９例经以上治疗吻合口隐形瘘、小瘘　果满意多自愈。此外，合并肠结核病、口在此期治愈。　３．３术后１５ｄ－１个月　素的患者治愈能力差，要积极治疗合并病。老年患者要防治心、　肺、脑的并发症。预防血栓形成。　５术后３个月以上　是营养治疗及肠道连续性改善和康复期。患者瘘道形成、感　３．染局限、双套管引流通畅时及早肠内营养。瘘口在十二指肠降部　肠瘘患者经过控制感染、营养支持后，如无远端梗阻、特异性　以上者采用胃镜辅助置管：在十二指肠降部以下者在Ｘ线透视　病变等影响愈合的因素，可有３０％左右的自愈率。与肿瘤、放疗、　下置管，使其越过消化道瘘口，如困难可手术置管；持续冲洗引　流、注意引流口周围皮肤护理及抗生素调整。重视营养状况的改　炎性肠病相关的瘘不大可能自愈。对于不能自愈的病例，确定性　手术是最终治疗手段。手术原则为松解所有粘连；恢复肠管连续　善，采取静脉营养与肠内营养结合。冲洗引流有效且肠道功能改　性。解除瘘道以下肠管梗阻；彻底清除引流所有脓肿；切除瘘管和　善的情况下，应尽早恢复肠内营养，高位肠瘘经鼻饲管、空肠营　坏死组织，用健康、血供丰富的肠管端端吻合，吻合口通畅。肠瘘　养管予灌淦，初全流质饮食后半流质饮食；回、结肠瘘经口无渣饮　食、要素膳。积极防治新的并发症。尤其是老年人的心、肺、肝功能　的维护，待病情稳定后即可鼓励患者进行适当的体能锻炼。大部　局部肠袢切除吻合术和肠管部分切除吻合术是最多采用的术式。　综上所述，术后肠痿的治疗是一个较为复杂的过程，只有了　解不同阶段肠外瘘的病理特点，按照一定的治疗原则及技巧，在　分的瘘口经以上治疗均能自愈，而且在愈合时间上明显不同：十　不同时期选择正确合理的手术方法．才能使得术后肠瘘的治疗获　二指肠Ⅱ段以上瘘和结直肠瘘多在术后１０　２０ｄ内愈合，胃肠吻　得较为满意的治疗效果。　合口瘘多在术后１个月左右愈合。　３．４术后１￣３个月　【参考文献】　［１］李兴睿，易继林．大剂量奥曲肽在肠瘘治疗中的应用【ＪＪ．实用医学杂志，　远端小肠瘘２个月左右愈合。空肠近端大多需要３个月后手　２００５，２１（５）：５２１—５２２．　术，而十二指肠Ⅱ段瘘在治疗上极为困难：①瘘早期向后腹膜扩　【２】黎介寿．肠外瘘【Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００３：９．　散，不易早期诊断；②大量消化液漏合并症多；③自愈能力差手术　（收稿日期：２ｏ１２一Ｏ５—０４）　（上接第６７页）　发展而来，原理是在粘膜下层注射一定量的液体，形成水垫，将粘　膜下层以上的组织抬高，对肠壁的深层组织起到隔离和压迫的作　避免穿孑Ｌ和出血的发生、并起到定位的作用。（６）内镜下黏膜剥离　术（ＥＳＤ）用特制的高频电刀将黏膜整块剥离。和内镜下黏膜切除　术相比，它可以切除较大的整块病灶、病变的切除率高、解决病变　用，从而避免在圈套切除息肉时损伤肌层和浆膜层，减少出血和　穿孔，并且可以较为完整的切除病变组织，使得病理诊断达到较　残留及复发的问题。　高水平。对于较大的病变还可以采取分片切除。内镜下粘膜切除　【参考文献】　结肠息肉９６例临床分析［Ｊ］．吉林医学，２０，ｔ０，３１（２１）：３５３３．　术适用于消化道平坦型病变，但在治疗大肠息肉的使用越来越广　ｆ１］白晓莉．２］陈萍，杨希宁，王涛．大肠息肉的异型增生和癌变分析［Ｊ］．中国冶金工　泛。（３）氩离子凝固术是一种可控非接触性电凝技术，它的原理　［业医学杂志，２０１０，２７（４）：３７９—３８０．　是通过电离氩气产生氩离子，传导高频电流到靶组织产生热效　小息肉的治疗效果好。该方法并发症少，一般不出现穿孔。（４）尼　ＪＪ．现代预防医学，　应，从而达到治疗效果。此法适用于扁平或广基息肉．特别是多发　［３】刘维忠，张秀敏，郭小霞．大肠息肉癌变因素分析［２０１０，３７（２３）：４５９０—４５９１，４５９３．　龙绳套扎术利用尼龙绳圈套勒紧息肉的底部，机械性阻断息肉　的血流，使之缺血、坏死脱落。适用于宽基底或粗蒂的大息肉，可　【４】林小兰，刘圣活，李珍．５５０例大肠息肉的临床病例分析［Ｊ］．现代消化及　介入诊疗，２０１１，１６（２）：１３９—１４０．　减少出血、穿孔的发生率。单独采用该法不能回收息肉标本，容易　造成漏诊，通常与高频电凝切除术联合应用。（５）金属夹治疗是现　【５１陈宏．电子内镜下治疗肠息肉２６６例ｆ临床效果分析【Ｊ］．实用预防医学，　２０１１，１８（３）：５１７，５４５．　［６】王一鸣，高娟．大肠息肉内镜治疗进展［Ｊ】．华南国防医学杂志，２０１１，２５　（２）：１７６—１７８．　代内镜治疗中不可缺少的一种治疗措施。主要用于息肉内镜切除　后出血的治疗和预防再次出血。该方法可以提高手术的安全性、　（收稿日期：２０１２—０４—２６）　中国卫生产业　６９