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18项核心制度 一、首诊负责制度； 二、三级查房制度； 三、会诊制度； 四、分级护理制度； 五、值班和交接班制度； 六、疑难病例讨论制度； 七、急危重患者抢救制度； 八、术前讨论制度； 九、死亡病例讨论制度； 十、查对制度；
十一、手术平安核查制度； 十二、手术分级管理制度； 十三、新技术和新工程准入制度； 十四、危急值报告制度； 十五、病历管理制度；
十六、抗菌药物分级管理制度； 十七、临床用血审核制度； 十八、信息平安管理制度。 一、首诊负责制度 〔一〕定义
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指患者的首位接诊医师〔首诊医师〕在一次就诊过程完毕前或由其他医师接诊前， 负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任 执行。
〔二〕根本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗效劳的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目X围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前
往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 〔一〕定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊 疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 〔二〕根本要求
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医
师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原那么。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少
查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周 至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为标准，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟
通、标准流程。 wordX文
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5.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度 〔一〕定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意 见或提供诊疗效劳的活动。标准会诊行为的制度称为会诊制度。 〔二〕根本要求
6.按会诊X围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗
管理部门组织。
7.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发
出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
8.医疗机构应当统一会诊单格式及填写标准，明确各类会诊的具体流程。
9.原那么上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
10.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度 〔一〕定义
指医护人员根据住院患者病情和〔或〕自理能力对患者进展分级别护理的制度。 〔二〕根本要求
1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原那么和护理效劳工作标准，制定本机构分级护理制度。
2.原那么上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和〔或〕自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。
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五、值班和交接班制度 〔一〕定义
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 〔二〕根本要求
6.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊
疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
7.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医
疗总值班和护理总值班。总值班人员需承受相应的培训并经考核合格。
8.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在
全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
9.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独
值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
10.各级值班人员应当确保通讯畅通。
11.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 12.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
13.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度 〔一〕定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进展讨论 的制度。 〔二〕根本要求
11.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的X围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能到达 wordX文
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预期疗效、非方案再次住院和非方案再次手术、出现可能危及生命或造成器官功 能严重损害的并发症等。
14.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原那么上应由科主任主持，
全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
15.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人
需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。
16.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资
格。
七、急危重患者抢救制度 〔一〕定义
指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进展抢救并对抢救流程进展标准的制度。 〔二〕根本要求
12.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的X围，包括但不限于出现以下情形的
患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害； 生命体征不稳定并有恶化倾向等。
13.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品
可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构 诊疗X围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
14.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医
务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业X围限制。
15.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢
救的人员应当审核并签字。 八、术前讨论制度 wordX文
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〔一〕定义
指以降低手术风险、保障手术平安为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实 施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进展讨论的制 度。
〔二〕根本要求
17.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，
术者必须参加。
18.术前讨论的X围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床
科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的X围并经医疗管理部门审定。全 科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科 室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科 室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
19.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。 20.术前讨论的结论应当记入病历。
九、死亡病例讨论制度 〔一〕定义
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经历、不断提升诊疗效劳水平，对医疗 机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进展讨论的制度。 〔二〕根本要求
16.死亡病例讨论原那么上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1
周内必须再次讨论。
17.死亡病例讨论应当在全科X围内进展，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
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21.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进展专册记录，由主持人审核并签字。死
亡病例讨论结果应当记入病历。4.
医疗机构应当及时对全部死亡病例进展汇总分析，并提出持续改良意见。 十、查对制度〔一〕 定义指为防
止医疗过失，保障医疗平安，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进展复核查对 的制度。〔二〕根本要 求1.医疗机构的
查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境平安等相关方面。
18.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份
查对的标识。为无名患者进展诊疗活动时，须双人核对。用电子设备区分患者身份时，仍需 口语化查对。
19.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
十一、手术平安核查制度 〔一〕定义
指在麻醉实施前、手术开场前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进展 多方参与的核查，以保障患者平安的制度。 〔二〕根本要求
5.医疗机构应当建立手术平安核查制度和标准化流程。 6.手术平安核查过程和内容按国家有关规定执行。 7.手术平安核查表应当纳入病历。
十二、手术分级管理制度 〔一〕定义
指为保障患者平安，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进展 分级管理的制度。 〔二〕根本要求
1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。 2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。 3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进展定期评估，根据评估结果对手术权限进展动态调整。
十三、新技术和新工程准入制度 〔一〕定义
指为保障患者平安，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审 核、质控、评估全流程标准管理的制度。 〔二〕根本要求
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22.医疗机构拟开展的新技术和新工程应当为平安、有效、经济、适宜、能够进展临床应用的技
术和工程。
23.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗工程临床应用清单并定期更新。
24.医疗机构应当建立新技术和新工程审批流程，所有新技术和新工程必须经过本机构相关技术
管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
25.新技术和新工程临床应用前，要充分论证可能存在的平安隐患或技术风险，并制定相应预案。 26.医疗机构应当明确开展新技术和新工程临床应用的专业人员X围，并加强新技术和新工程质
量控制工作。
27.医疗机构应当建立新技术和新工程临床应用动态评估制度，对新技术和新工程实施全程追踪
管理和动态评估。
28.医疗机构开展临床研究的新技术和新工程按照国家有关规定执行。
十四、危急值报告制度 〔一〕定义
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保 障患者平安的制度。 〔二〕根本要求
20.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录标准，确保危急值
信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。
21.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。 22.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或
紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的工程，应当及时复检并核对。
23.外送的检验标本或检查工程存在危急值工程的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
24.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知
相关医师。
25.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。 十五、病历管理制度 〔一〕定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗效劳行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医 疗质量和医疗平安，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进展管理的制度。 〔二〕根本要求
8.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和
应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反响机制。 wordX文
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29.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、标准，并明确病历书写的格式、
内容和时限。
30.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质
控、平安等级保护等管理制度。
31.医疗机构应当保障病历资料平安，病历内容记录与修改信息可追溯。 32.鼓励推行病历无纸化。
十六、抗菌药物分级管理制度 〔一〕定义
指根据抗菌药物的平安性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进展分级 管理的制度。 〔二〕根本要求
26.根据抗菌药物的平安性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限
制使用级与特殊使用级三级。
27.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权
限，并定期调整。
28.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定标准特殊使用级抗菌药物
使用流程。
29.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原那么，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应
用和药物评价的管理制度和具体操作流程。 十七、临床用血审核制度 〔一〕定义
指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进展审核和评估，以保障患者 临床用血平安的制度。 〔二〕根本要求
9.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或
工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理 制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改良等管理制度、机制和具体流程。
10.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、
临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理 用血评估与结果应用制度、输血不良反响监测和处置流程。
11.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。
十八、信息平安管理制度 〔一〕定义
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指医疗机构按照信息平安管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收 集、存储、使用、传输、处理、发布等进展全流程系统性保障的制度。 〔二〕根本要求
33.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织
架构，明确管理部门，落实信息平安等级保护等有关要求。
34.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息平安管理第一责任人。
35.医疗机构应当建立患者诊疗信息平安风险评估和应急工作机制，制定应急预案。
36.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的平安性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。
37.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、
必要的原那么，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
38.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗
机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和平安保障，因个人授权信息保管不当造成的不 良后果由被授权人承当。
39.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息平安防护水平，防止信息泄露、毁损、丧失。定期开展
患者诊疗信息平安自查工作，建立患者诊疗信息系统平安事故责任管理、追溯机制。在发生 或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丧失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定 向有关部门报告。
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