四川大学学生及家庭情况调查表

学院： 专业： 年级： 学号： □本科生 □研究生

学生本人基本情况姓 名 身份证号码 毕业学校 本人电话 家庭类型 性别 出生年月 政治面貌 民族 家庭成员情况家庭经济 状况 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 居委会（村委会）意见 学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门意见 以上情况是否属实 □是 □否 经办人签字（加盖公章）： 办公电话： 年 月 日 以上情况是否属实 □是 □否 经办人签字（加盖公章）： 办公电话： 年 月 日 注：1.此表一式两份，供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。（可自备复印件）2.请如实填写，到家庭所在地乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。3.“家庭成员”指父母、未建立家庭的兄弟姐妹、合住的祖父母外祖父母等直系亲属。4.此表涂改无效，签字需手写，盖章均需鲜章。

入学前户口 □城镇 □农村 班主任姓名及手机 个人特长 □孤儿 □残疾 □单亲 □烈士子女 □优抚对象 □建档立卡贫困户 □农村低保 □城镇低保 □农村特困救助供养 □其他 （可多选，均需提供相关证明材料） 称谓 工作（学习）单位 家庭详细地址及电话 姓名 年龄 健康状况 年收入（元） （填写健康、小病、轻残、大病、重残等） 职业或在学情况 （填写小学、初中、高中、大学具体学段） □家庭成员工资收入（含工资、奖金、养老金及打工收入等） □家庭个体经营收入 家庭收入情况 □家庭农业净收入 □家庭副业净收入 □资产收入（含房产出租、存款利息及股票、基金、债券收入） □其他收入 家庭年收入总计 元 家庭负债情况 家庭人口情况 负债金额： 元；负债原因 家庭人口 人 家庭劳动力 人 家庭人均年收入 元 学费来源：□家庭收入 □非家庭成员资助 □非助学贷款类借款 □生源地助学贷款 □校园地助学贷款 家庭提供生活费 元/月 □宅基地自建房 □租赁房 □经济适用房等政府保障用房 □自购房 □其他 □冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □空调 □机动车（价值 万） 学费生活费情况 居住房屋性质 家用电器及交通工具 家庭所在地是否贫困县 □否 □是（□国家级 □省级） 家庭成员大病支出 元（金额超过1万元需提供医疗费票据复印件） 本年度家庭成员支出情况 家庭成员非义务教育支出（含本人）学费 元，住宿费 元 家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重 元 其他情况（详细说明） 本人承诺以上所填内容真实无误，如不真实，本人愿意承担相应后果。