中医住院病人病情评估表

科室 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 基本情况评估 形态:□正常 □步履艰难 □步履蹒跚 □半身不遂 □蜷卧 □不得平卧 □其他 形体:□正常 □肥胖 □消瘦 □其他 情志:□开朗 □忧虑 □易怒 □恐惧 □悲观 □思虑 □其他 皮肤:色泽: □正常 □黄染 □红斑 □紫绀 □潮红 □干燥 □甲错 □其他 完整性:□完整 □丘疹 □出血点 □破溃 □痈疖 □水肿 □其他 呼吸:□均匀□喘息 □ 气短□ 气息衰微 □气粗声重 □其他 咳嗽:□无 □ 有 (□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘) □其他 咳痰:□无 □ 有 （痰量 □痰黄 □痰白 □黏稠 □稀薄 □不爽）□ 其他 病情简介： 一、四诊检查: 体格检查：T P R BP 体重 （一）望诊 望诊:□有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他 面色:□如常 □红润 □两颧潮红 □晄白 □苍白 □萎黄 □晦暗 □青紫 □无光泽 □其他 精选

舌苔:□薄白□ 薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔 □其他 舌质:□淡红□ 淡白 □红绛 □青紫 □ 舌边尖红 □ 齿痕裂纹胖大 □瘦小 □其他 （二）闻诊 声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □ 呃逆 □呻吟 □ 语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重浊气味：□无 □ 有 (□ 臭 □ 腥臭 □其他 ) （三）问诊 寒热：□ 正常 □ 恶寒 □ 发热 □ 烦热 □ 潮热 □ 壮热 □ 其他 汗 ：□ 正常 □ 无汗 □ 有汗 □ 自汗 □ 盗汗 □ 大汗 □ 其他 感知：□ 疼痛 □ 瘙痒 □ 麻木 部位 性质 发作时间 口渴：□ 不渴 □ 口渴欲饮 □ 渴不欲饮 □ 其他 听力：□ 正常 □ 下降 □ 耳聋（□左 □右） 视力：□ 正常 □ 下降 □ 失明（□左 □右） 睡眠：□ 正常 □ 夜难入寐 □ 夜梦纷纭 □ 易醒 □ 早醒 □ 其他 □ 辅助用药 饮食：□饮食正常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □厌油腻 □其他 大便：□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化 □失禁 □造瘘 □ 其他 小便：□ 正常 □ 消长 □ 短赤 □ 浑浊 □ 尿中带血 □ 淋漓不尽 □ 尿失禁 □ 其他 经产：胎 产 人流 自然流产 经带 其他 （四）切诊 脉： □ 正常 □ 浮 □ 沉 □ 迟 □ 数 □ 弦 □ 滑 □ 涩□ 洪 □ 细 □ 结代 □ 其他 精选

脘腹：□ 正常 □ 胀满 □ 痛而喜按 □ 痛而拒按 □ 其他 二、辨证 （一）病因 外感六淫（□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火） 内伤七情（□喜 □怒 □忧 □思 □悲 □恐 □惊) 饮食（□ 不节 □ 不洁）□ 劳倦 □ 外伤 □ 其他 （二）病位 □ 心 □ 肝 □ 脾 □ 肺 □ 肾 □ 小肠 □ 胆 □ 胃□ 大肠 □ 膀胱 □ 经络 □ 皮毛 □ 筋骨 □ 其他 （三）病性 □ 气滞 □ 血瘀 □ 痰饮 □ 血虚 □ 阴虚 □ 气虚 □ 阳虚 □ 其他 三、基础情况 过敏药物或食物：□无 □有： 手术外伤史：□无 □有： 个人特殊嗜好：□无 □有： 家族遗传及传染病史：□无 □有： 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 风险因素评估 神经系统：□无 □有： 其 他：□无 □有： 心脑血管：□无 □有： 呼吸系统：□无 □有： 消化系统：□无 □有： 精选

其他 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划：

评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名

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住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病 情变化时评自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 估 体格检查： T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 观察病情：□及时 □不及时 原因 危急值处理：□及时 □不及时 原因 调整治疗方案：□正确 □不正确 理由 上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因 执行医嘱：□及时 □不及时 原因 输血：□及时 □不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因： 会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否 □是 □转科 □转院 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 精选

评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 出入院诊断：□符合 □不符合 出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院时患者情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它

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